Klage over manglende journalføring af kontrolprocedure i forbindelse med anlæggelse af fødesonde

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 24. september 2009 på orto-pædkirurgisk afdeling, Sygehus 1, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske B for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 24. september 2009 på or-topædkirurgisk afdeling, Sygehus 1, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslo-vens § 21. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelings-læge C for hans behandling af <****> den 31. august og den 23. september 2009 på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus 1, da afdelingslægen ikke har overtrådt autorisa-tionslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge D for hans behandling af <****> den 24. september 2009 på ortopædkirurgisk afde-ling, Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge A for hans behandling af <****> den 24. september 2009 på ortopædkirurgisk afde-ling, Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejer-ske B for hendes behandling af <****> den 24. september 2009 på ortopædkirur-gisk afdeling, Sygehus 1, da sygeplejersken ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge E for hendes behandling af <****> den 25. september 2009 på intensiv afdeling, Sygehus 1, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling af lægerne på Sygehus 1 fra den 23. til den 27. september 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at døde efter en operation på Sygehus 1, mens man tidligere havde afslået at operere på Sygehus 2. Det er videre anført, at han havde problemer med halsen og derfor burde have været overført til et hospital med halsspecialister, men at dette ikke skete. Det er endvidere anført, at han burde have været overført til intensivafdelingen på et tidligere tidspunkt på grund af vejrtrækningsproblemer.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling af sygeplejerskerne på Sygehus 1 fra den 23. til den 27. september 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at fik medicin indgivet via en sonde i luftvejene.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde gennem mange år haft Parkinsons sygdom, som blev kontrolleret og behandlet på neurologisk afdeling, Sygehus 2. Desuden blev han behandlet på reumatologisk afdeling, Sygehus 1, med binyrebarkhormon på grund af en bindevævssygdom (polymyalgi).

Ved en ambulant kontrol på neurologisk afdeling, Sygehus 2, den 6. maj 2009 fremgik det, at gennem det sidste halve år havde fået det betydeligt dårligere, idet han ikke længere kunne gå selvstændigt trods støtte. Han havde kraftige knæsmerter, også i hvile, hvorfor han blev henvist til ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus 1, med henblik på operation for svær slidgigt i begge knæled.

Begrundelse for afgørelsen af klagepunkterne

Operationsindikationen

blev set til en ambulant forundersøgelse den 31. august 2009 af afdelingslæge C. Der foreligger røntgenbilleder af begge knæ, der viser svær slidgigt på både højre og venstre side. blev informeret om operation med indsættelse af knæprotese, herunder om mulige komplikationer og forløbet efter operationen. accepterede dette.

Det fremgår den 15. september 2009, at havde været drøftet med personale og kollega, og at det blev fundet sikrest at operere et knæ ad gangen i modsætning til begge knæ under samme operation. Dette blev aftalt med gennem hans datter.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at operation med indsættelse af knæprotese er en relevant behandling af smertevoldende slidgigt og deraf følgende funktionsnedsættelse i situationer, hvor smertestillende behandling ikke er tilstrækkelig. Operation kan også være berettiget i situationer, hvor der ikke er nogen egentlig gangfunktion eventuelt på grund af anden lidelse, men hvor knæsmerter udgør et væsentligt problem og ikke kan behandles tilfredsstillende med smertestillende medicin. Behandlingen regnes for at være sikker og at have et forudsigeligt resultat.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at beslutningen om at foretage operation med indsættelse af knæprotese til tider kan være vanskelig. Der kan ikke opstilles absolutte kriterier for beslutningen, og som regel må forventninger om fordele afvejes mod mulige risici.

I den aktuelle situation blev orienteret om operationen og risici, og han tog imod tilbuddet om operation.

Det er hertil disciplinærnævnets vurdering, at det afslag på operation, der blev udtrykt i brev fra en neurologisk overlæge på Sygehus 2 den 30. april 2007, handlede om afvisning af operation for Parkinsons sygdom, og at denne afvisning var specifik for den nævnte operationstype. Den neurologiske læge, der foretog henvisning i maj 2006, må have været af den opfattelse, at ville have haft gavn af knæoperationen trods sin svære parkinsonisme, idet der blev foretaget henvisning til ortopædkirurgisk vurdering.

På baggrund af, at der var tale om svær slidgigt i begge s knæ, at smertestillende behandling var ikke tilstrækkelig, at situationen havde været diskuteret med involverede parter, er det disciplinærnævnets samlede vurdering, at det var relevant at tilbyde operation med indsættelse af knæprotese. De komplikationer, der opstod under indlæggelsen, var efter nævnets vurdering ikke forudsigelige eller direkte forbundne med operationen.

Disciplinærnævnet finder således, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin vurdering af operationsindikationen den 31. august 2009.

Operationen den 23. september 2009

Afdelingslæge C anvendte lige midtlinieincision med adgang fra indersiden af knæskallen (medial parapatellar adgang), og han indsatte en standard knæprotese (Biomet AGC V2). Efter indsættelse af protesen havde knæet en bevægelighed fra 0-120 grader med passende stabilitet, og der var pæn bevægelse af knæskallen hen over forsiden af lårbenet ved strækning/bøjning af knæet (patellasporing). Der blev anvendt Vicryl til lukning af såret, og der blev anlagt forbinding. Afdelingslægen lagde en plan for den medicinske behandling samt fysio- og ergoterapi.

Det er på baggrund af operationsbeskrivelsen disciplinærnævnets opfattelse, at det beskrevne implantat og anvendte metode samt den planlagte medicinske behandling efter operationen er i overensstemmelse med almindelig praksis.

Disciplinærnævnet finder på dette grundlag, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin operation af 23. september 2009.

Reservelæge Ds tilsyn hos den 24. september 2009

Den 24. september 2009 kl. 7.15 tilså reservelæge D , som var blevet tiltagende dårlig. fandtes bevidsthedssløret (somnolent) og med lavt blodtryk, springende puls og overfladisk respiration. Iltindholdet i blodet havde rettet sig efter tilførsel af ilt på maske. Der blev udført lungestetoskopi, temperaturen blev målt, og der blev taget blodprøve i pulsåren (A-punktur). Det blev vurderet, at væskemangel kunne være årsagen til den samlede tilstand. Reservelægen ordinerede væske og bestilte hjertekardiogram (EKG) for yderligere at vurdere hjertets funktion, og han fandt, at s tilstand rettede sig ved den første behandling, og at tilstanden ikke var væsentligt værre end 24 timer forinden. 

Disciplinærnævnet kan oplyse, at adskillige tilstande som væskemangel, lungebetændelse, blodprop i hjernen, hjerneblødning, overmedicinering eller svigt af hjertets pumpeevne for eksempel som følge af blodprop i hjertet, kan komplicere forløbet efter større operation. Specielt efter operation på svækkede patienter er der risiko for disse komplikationer. Ved den første vurdering af patienter, der bliver dårlige i forløbet efter operation, er en generel vurdering af tilstanden påkrævet, og denne vurdering bør primært omfatte en undersøgelse af kredsløbets og åndedrættets funktion. Undersøgelse bør resultere i en indledende behandling, der rettes mod formodede årsager, og der kan eventuelt ordineres supplerende undersøgelser. Hvis patienten er i en svært påvirket tilstand med ophør eller truende ophør af kredsløb eller åndedræt, er der behov for akut indgriben, hvilket sædvanligvis vil involvere anæstesi- eller intensivafdeling.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge D undersøgte på relevant vis, og at han nåede til en rimelig antagelse om årsagen til s tilstand og på den baggrund iværksatte relevant behandling og undersøgelser.

Disciplinærnævnet finder, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. september 2009.

Anlæggelsen af den nasogastriske sonde den 24. september 2009

Den 24. september 2009 kl. 13.45 nedlagde sygeplejerske B en sonde i mavesækken på efter ordination af reservelæge A.

Ifølge udtalelse til sagen fra reservelæge A blev han tilkaldt for at tilse , som var blevet tiltagende dårlig med lavt blodtryk på 85/55 og dårlig iltmætning (saturation) på 76 %. blev ved denne lejlighed vurderet af Mobilt Akut Team. Han rettede sig, efter der blev givet ilt på næsekateter, 1 liter basisvæske og 20 mg Furix (vanddrivende middel). Da siden operationen havde været vedvarende somnolent, valgte reservelægen at bestille akut medicinsk tilsyn.

Det fremgår videre af reservelægens udtalelse, at led af svær Parkinsons sygdom, og hans pårørende oplyste, at han blev meget påvirket, hvis han ikke fik sin faste medicin. Reservelægen valgte at få anlagt nasogastrisk sonde, som skulle benyttes til medicinering. Sonden blev anlagt ved sygeplejerske, og reservelægen kontrollerede, at denne var korrekt placeret ved stetoskopi. Over ventriklen hørtes livlig boblen, når der blev blæst luft i sonden. Efter sondeanlæggelse var velbefindende. Reservelæge A forlod afdelingen efter at have informeret plejepersonalet om at kontakte ham på ny ved forværring i s tilstand.   

Kl. 14.00 blev der givet medicin samt 300 ml vand i sonden. Samtidig blev der målt en puls på 82 slag/minut, blodtryk på 120/65 og en saturation på 99 %.

Kl. 15.00 blev der målt en puls på 90, blodtryk på 120/75 og saturation på 96 %, som er normale værdier.

Kl. 16.00 var s vejrtrækning (respiration) dårlig med en saturation på 76, der blev bestilt lungetilsyn, og sonden blev fjernet på mistanke om, at den lå forkert.

Det fremgår af vejledning nr. 10241 af 21. november 2007 om anvendelse af perorale fødesonder, at sondens placering skal kontrolleres efter anlæggelse og inden enhver indgift i fødesonden. Ved kontinuerlig indgift bør placeringen kontrolleres tre gange i døgnet, og altid ved mistanke om displacering. I tvivlstilfælde skal en læge tage stilling til en eventuel røntgenkontrol inden indgift.

Det fremgår videre af vejledningen, at kontrol kan foregå på flere forskellige måder. Ingen af de i dag anvendte kliniske kontrolprocedurer alene sikrer en korrekt placering af en peroral fødesonde. Røntgenundersøgelse, med indgivelse af kontrast såfremt fødesonden ikke er røntgenfast, må anses for at være den sikreste kontrolprocedure. Muligheden for røntgenkontrol er ikke tilgængelig alle steder, og i en række tilfælde vil der være forhold ved den enkelte patients situation, der medfører, at røntgenkontrol er uhensigtsmæssig. Det kan eksempelvis dreje sig om, at sondeanlæggelse skal ske så hyppigt, at patienten ville blive udsat for en for stor stråledosis ved gentagne røntgenkontroller.

Endelig fremgår det af vejledningen, at undersøgelsen alene verificerer sondens placering på selve undersøgelsestidspunktet, og man skal altid være opmærksom på, at fødesonden efterfølgende i sjældne tilfælde kan displaceres. Derfor er observation af patienter med fødesonder af stor vigtighed.

Ifølge afdelingens instruks om kontrolprocedurer ved anvendelse af nasogastriske fødesonder fremgår det, at beliggenheden af sonden kontrolleres ved indblæsning af luft, hvorved der med stetoskop skal høres en tydelig boblelyd over epigastriet/øvre venstre kvadrant. Er man i tvivl om sondes placering, skal man røntgenkontrollere inden indgift af sondeernæring.  

Det er disciplinærnævnets vurdering, at ovenstående fremgangsmåde er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med kontrol af sonders beliggenhed. Tydelige boblelyde vil kun kunne høres, hvis sonden ligger korrekt i mavesækken.

Det er på baggrund af de foreliggende udtalelser til sagen disciplinærnævnets opfattelse, at der i forbindelse med anlæggelsen af sonden og kontrollen af placeringen ikke var tvivl om, hvorvidt den var placeret korrekt. Ifølge afdelingens instruks burde der således ikke være iværksat røntgenkontrol af sondens placering.

Det er desuden disciplinærnævnets opfattelse, at en patient vil blive umiddelbart dårlig, hvis sonden ligger i luftrøret eller lungen, og man forsøger at give vand eller andet gennem sonden, og ikke først efter 2-3 timer. En sonde kan over tid arbejde sig op og lægge sig forkert, ligesom patienten selv kan komme til at trække den op. Det er derfor, man inden indgift gennem en sonde altid bør kontrollere, at den ligger korrekt.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske B og reservelæge A handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med henholdsvis nedlæggelse af sonde i mavesækken på og ved kontrol af sondens beliggenhed den 24. september 2009.

Det fremgår dog videre af vejledningen om anvendelse af perorale fødesonder, at ordination af behandling med fødesonde, kontrolprocedurer i forbindelse med anlæggelsen og den efterfølgende kontrol skal journalføres.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske B og reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med deres manglende journalføring af kontrolprocedurer i forbindelse med anlæggelsen.

Behandlingen på intensiv afdeling

Da blev overført til intensiv afdeling den 25. september 2009, var han ikke kontaktbar og havde perioder uden vejrtrækning (udsættende vejtrækning). Han havde trods tilførsel af 10 liter ilt pr. minut kun en iltmætning på 92 % i blodet, og arterieblodgassen viste, at blodet var surt (acidotisk) med en pH-værdi på 7,12 forårsaget af kuldioxidophobning (PCO₂ 11,8 kPa). Der blev foretaget sugning af svælg og øvre luftveje med nogen bedring i vejrtrækningen, og den videre behandling af s dårlige vejrtrækning blev foretaget med maskeventilation via en maskine og med udånding mod overtryk (NIV eller non-invasiv ventilation). Der blev tilført 50 % ilt i indåndingsluften. Desuden fik tilført væske via blodbanen med henblik på at forbedre cirkulationen og derved få et højere blodtryk.

Efterfølgende arterieblodgasanalyser viste forbedring med tiltagende normalisering af surhedsgraden i blodet, hvor værdierne den 24. september 2009 om aftenen viste pH 7,33, og den 25. september kl. 8 viste pH 7,41 (normalværdi). Iltindholdet i blodbanen blev ligeledes normaliseret med en saturation på 99 %. Blodtrykket blev i løbet af kort tid normaliseret til værdierne 145/95 mmHg, og de på intensiv afdeling målte værdier natten igennem og næste formiddag var også normale.

Da den respiratoriske og cirkulatoriske tilstand var blevet forbedret, forsøgte reservelæge E at nedlægge en ny fødesonde via svælget, men dette kunne ikke lade sig gøre, idet nedførelsen stoppede i spiserøret. Reservelægen vurderede, at det ikke var umiddelbart nødvendigt at undersøge årsagen til stoppet i spiserøret og udsatte beslutningen vedrørende sondenedlæggelse til næste dag.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patienter, der befinder sig en livstruende tilstand, i henhold til normen for almindelig anerkendt faglig standard behandles efter ABCD-principperne. Efter disse principper skal lægen prioritere at behandle patientens luftveje (A) og vejrtrækning (B) som det første og dernæst behandle patientens cirkulation (C). Først når dette er behandlet, kan lægen vurdere og behandle øvrige abnorme fund (D). I henhold til almindelig anerkendt faglig standard venter man derfor med nedlæggelse af fødesonde, til patienten er helt stabil. Ved behandlingen af en patients vejrtrækningsproblem starter man i henhold til normen med at skabe frie luftveje med blandt andet sugning af svælget. Såfremt dette ikke er tilstrækkeligt, fortsættes med maskeventilation, og når dette kan forbedre patientens tilstand, kan man i henhold til normen fortsætte med maskeventilation via maskine (Non-invasiv ventilation). Ved behandlingen af dårlig cirkulation skal man i henhold til normen starte med at tilføre væske til blodbanen. Såfremt dette ikke har tilstrækkelig effekt, kan der gives behandling med hjertestimulerende og blodtrykhævende medicin.

Det er hertil disciplinærnævnets opfattelse, at det i en sådan situation ikke er nødvendigt at anlægge en fødesonde akut. Patienten kan sædvanligvis få medicin og væske via blodbanen, og man kan således tillade sig at vente og se, om en bevidstløs patient vågner og derefter selv kan indtage sin medicin og ernæring, eller om patienten vedbliver at være bevidstløs. En eventuel forsnævring af spiserøret betragtes i denne situation heller ikke som en akut tilstand, og i henhold til normen skal årsagen til problem med nedføring af en fødesonde via svælget således ikke undersøges akut.

På denne baggrund er det disciplinærnævnets vurdering, at s tilstand ved indlæggelsen på intensiv afdeling måtte betegnes som livstruende, og at reservelæge E handlede relevant, idet hun prioriterede behandlingen af ham i overensstemmelse hermed, herunder behovet for anlæggelse af en ny fødesonde.

Disciplinærnævnet finder, at reservelæge E handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. september 2009.