Klage over sygeplejerskes manglende opmærksom ifm. fejldosering fra hospitalets side

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere reservelæge A for hans behandling af <****> den 8. december 2009 på afdeling 1, <****>, da reservelægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor reservelæge A at udvise større omhu i sit frem-tidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 14. december 2009 på afdeling 2, <****>, da over-lægen har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge B at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 14. december 2009 i hjemmeplejen, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 15. december 2009 i hjemmeplejen, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 3 for hendes behandling af <****> den 14. december 2009 i hjemmeplejen, <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> fra den 9. til den 13. december 2009 på afdeling 1, <****>, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge X for hans behandling af <****> den 18. december 2009 på akut på afdeling 1, <****>, da reservelægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.      At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, , den 8. december 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at da blev indlagt på afdeling 1 den 8. december 2009 skete der en fejl i forbindelse med medicinafstemningen. Den ansvarlige læge doserede Methotrexat 2,5 mg x 3 dagligt i stedet for ugentligt på trods af information på pakningen, som havde med ved indlæggelsen.

2.      At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 2, , fra den 9. til den 14. december 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at den 9. december 2009 blev overført fra afdeling 1 til afdeling 2, og at den ukorrekte dosering fortsatte frem til udskrivelsen den 14. december 2009. Det er endvidere anført, at afdeling 2 havde pakket medicin til de første 3 dage efter s udskrivelse.

3.      At ikke modtog en korrekt behandling af hjemmeplejen i perioden fra den 14. til den 17. december 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at hjemmeplejen fortsatte med at give den ukorrekte dosis af Methotrexat ud fra den færdigpakkede medicin, der var givet med hjem fra sygehuset. Det er endelig oplyst, at blev mere og mere dårlig med hyppige opkastninger og sortfarvet ildelugtende diarré.

4.      At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, , den 18. december 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at blev genindlagt den 18. december 2009, idet hun var dehydreret og havde en lav blodprocent. Ved genindlæggelsen opdagede den undersøgende læge på afdeling 1 ikke den ukorrekte dosering af Methotrexat. Det er videre oplyst, at den 19. december 2009 blev overført til afdeling 3, , hvor man opdagede den ukorrekte dosering og konstaterede, at havde en medicinforgiftning. Det er endelig oplyst, at kæmper med mange smerter på grund af svære følgesygdomme.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det vil afhænge af mange faktorer som eksempelvis årsagen til indlæggelse, andre tilstedeværende lidelser, den ordinerede medicin og varigheden af indlæggelsen, hvor hyppigt der skal foretages lægelig kontrol af ordineret medicin under en indlæggelse for at opfylde normen for faglig standard.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det er almindelig faglig standard, at medicinordinationer som minimum afstemmes og kontrolleres i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse.

Indlæggelsen den 8. december 2009

Læge A

var kendt med gigtsygdom (rheumatoid arthritis) og fik medicinsk behandling herfor med tablet Methotrexat. Ved indlæggelsen den 8. december 2009 medbragte sin vanlige medicin, herunder Methotrexat med information på pakningen om dosering af Methotrexat.

Det fremgår af journalen, at læge A ved modtagelsen af på afdeling 1 den 8. december 2009 noterede, at s vanlige medicin blandt andet bestod af Methotrexat tablet 2,5 mg, 3 + 0 + 0 + 0 stk. Samme dag indførte læge A ordination af Methotrexat i det elektroniske medicinhåndteringssystem med 2,5 mg x 3 gange dagligt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Methotrexat er et såkaldt potent præparat, idet der er tale om en cellegift. Methotrexat anvendes blandt andet i behandlingen af svære gigtlidelser. Ved iværksættelse af behandlingen er der er mange forsigtighedsregler på grund af mulige alvorlige bivirkninger. Ved gigtlidelser gives medicinen typisk en gang om ugen i doser fra 5 til 25 mg.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en daglig ordination af præparatet Methotrexat der medfører en ugentlig dosis på 52,5 mg, skal give anledning til overvejelser om fejlmedicinering.

Af udtalelse til sagen fra læge A fremgår det, at der var tale om en tastefejl.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at læge A den 8. december 2009 var bekendt med, at Methotrexat gives i ugentlige doser fra 5 til 25 mg, og at læge A ikke var tilstrækkelig opmærksom på, at han ved en fejl ordinerede den ugentlige dosis Methotrexat som daglig dosis til , således af administration af ordinationen medførte, at fik en samlet ugentlig dosis på 52,5 mg.

Disciplinærnævn finder på denne baggrund, at læge A handlede væsentligt under normen ved sin behandling af den 8. december 2009. Det skal desuden indskærpes overfor læge A at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Medicinering fra den 9. til den 13. december 2009

Den 9. december 2009 blev overført fra afdeling 1 til afdeling 2.

Det fremgår af den historiske udskrift fra det elektroniske medicinhåndteringssystem, at der ikke var foretaget nogen ordinationer i perioden fra den 8. til den 19. december 2009.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en daglig gennemgang af medicinlister kan anbefales, men at det ikke er under faglig standard, når det ikke foretages.

Den 9. december 2009 blev tilset af overlæge B ved stuegang cirka kl. 12. Overlæge B ordinerede CT-scanning af s bækken efter anbefaling fra røntgenafdelingen.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge B, at han ikke var involveret i medicineringen af .

Den 9. december 2009 blev tilset af reservelæge C ved stuegang cirka kl. 18. Reservelæge C gennemgik relevante blodprøvesvar og fandt mistanke om en foreliggende betændelsestilstand, hvorfor hun bestilte nye blodprøver.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved en aftenstuegang sædvanligvis fokuseres på akutte problemstillinger som blodprøve- og røntgensvar.

Af udtalelse fra reservelæge C fremgår det, at hun ikke var involveret i ordination af medicin til , idet ordinationerne sikres af den vagthavende læge i forbindelse med indlæggelse via afdeling 1en, og at ordinationerne herefter kontrolleres mindst 1 gang ugentligt.

Den 10. december 2009 blev tilset af reservelæge D ved stuegang cirka kl. 10. Reservelæge D tog stilling til resultaterne af CT-scanningen samt blodprøvesvar, som viste tegn på væskemangel og mulig betændelse. angav at være lidt stoppet til i næsen, men at hun ikke havde nogen problemer med ondt i halsen, hoste, gener fra maven (abdominale gener) eller vandladningsproblemer. Reservelæge D planlagde eventuel opstart af antibiotika, såfremt der var fortsat stigning i s infektionstal.

Den 11. december 2009 blev tilset af reservelæge E ved stuegang cirka kl. 11. Reservelæge E noterede, at CT-scanningen ikke viste unormale forhold (i.a.), og at hun informerede om planlagt udskrivelse mandag den 14. december 2009.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at de læger der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 9. til den 13. december 2009 ikke var involveret i medicineringen af , og at der ikke forelå forhold, der medførte, at lægerne burde have foretaget en gennemgang af s medicinliste.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at de læger, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 9. til den 13. december 2009 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Udskrivelsen den 14. december 2009

Den 14. december 2009 foretog overlæge B udskrivelse af , og i forbindelse hermed foretog B medicinafstemning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er almindelig faglig standard, at medicinordinationer som minimum afstemmes og kontrolleres i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse, og at en ordination af præparatet Methotrexat, der medfører en ugentlig dosis på 52,5 mg, skal give anledning til overvejelser om fejlmedicinering.

Af overlæge Bs oprindelige udtalelse fremgår det, at overlæge B kun så i forbindelse med udskrivelsen, hvor overlægen foretog medicinafstemning og satte medicinstatus.

Overlæge B har i sit partshøringssvar anført, at han fulgte retningslinjen for medicinafstemning, og at han ikke opdagede fejlen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge B ved medicingennemgangen i forbindelse med udskrivelsen af burde have opdaget, at fik Methotrexat med en ugentlig dosis på 52,5 mg, idet der ved indlæggelsen var foretaget daglig ordination af præparatet Methotrexat i stedet for ugentligt.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at overlæge B handlede væsentligt under normen ved sin behandling af den 14. december 2009. Det skal desuden indskærpes overfor overlæge B at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Den 11. december 2009 blev visitationen i kontaktet af en sygeplejerske fra afdeling 2, , med henblik på udskrivelse af , hvor det blev aftalt, at der ved udskrivelsen blev medgivet medicinliste og medicin til 3 dage.

Efter udskrivelsen fra den 14. december 2009 blev tilset i hjemmet cirka kl. 15 af sygeplejerske 1. havde haft diarre og opkast. Sygeplejerske 1 konstaterede, at noget af den faste medicin ikke var anført på medicinlisten, hvorfor sygeplejersken sendte sygehusets medicinliste til s læge med henblik på gennemgang af medicinen.

Det fremgår af udtalelsen til sagen fra sygeplejerske 1, at hun i forbindelse med besøg i hjemmet hos den 14. december 2009 konstaterede, at der var uoverensstemmelser mellem sygehusets medicinliste, og det der var anført på de medicinæsker, der var i hjemmet, herunder den høje dosering af Methotrexat.

Af udtalelsen fra sygeplejerske 1 fremgår det endvidere, at medicinlisten blev faxet til egen læge den 14. december 2009, og at svar fra egen læge skulle afventes før dosering af medicin, når doseringen fra hospitalet til det første 3 dage efter udskrivelsen var brugt.

Sygeplejerske 1 har i sit partshøringssvar anført, at hun ikke kontrollerede den doserede medicin, som havde fået med hjem fra hospitalet, idet sygeplejerske 1 havde en formodning for, at fejlen på medicinlisten var en skrivefejl, og at der ikke i den medgivne doserede medicin forekom daglig dosering af Methotrexat.

Den 15. december 2009 blev tilset i hjemmet af sygeplejerske 2cirka kl. 9.30

,

hvor sygeplejersken blandt andet noterede, at man afventede tilbagemelding fra egen læge angående medicinplan fremover, og at der den 16. december 2009 måtte doseres medicin til de næste 14 dage.

I udtalelse til sagen fra sygeplejerske 2 oplyser hun, at det ikke var meningen, at hun skulle forholde sig til s medicin, idet man afventede tilbagemelding på dette fra egen læge. Sygeplejerske 2 var den 15. december 2009 ikke klar over hvilke uoverensstemmelser, der var tale om vedrørende medicinen, og hun havde den opfattelse, at der var taget hånd om dette dagen før.

Sygeplejerske 2 har i sit partshøringssvar anført, at en sygeplejerske på hjemmeplejens kontor tog sig af medicindelen og tilbagemeldingen fra lægen, som var blevet kontaktet den foregående dag.

Den 16. december 2009 cirka kl. 11.45 foretog sygeplejerske 3 dosering af s medicin til de næste 14 dage.

Af udtalelse til sagen fra sygeplejerske 3 fremgår det, at hun den 16. december 2009 foretog doseringen på baggrund af medicinlisten fra sygehuset, idet hun gik ud fra, at det var den rigtige og mest opdaterede liste. Ved doseringen blev sygeplejerske 3 i tvivl om dosering af de smertestillende præparater, hvorfor hun spurgte om dette. oplyste til sygeplejerske 3, at hun plejede at få dem 4 gange om dagen, og hun bad derfor sygeplejerske 3 om at dosere dette.

Sygeplejerske 3 har i sit partshøringssvar anført, at hun ikke vidste, at der i borgerens medicin var uoverensstemmelser mellem praktiserende læge, hjemmepleje og sygehuset.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9429 af 30. juni 2006 vedrørende ordination og administration af medicin fremgår, at såfremt en plejeperson ikke opfatter en medicinordination entydigt, så skal pågældende gøre opmærksom herpå og eventuelt frasige sig opgaven, ligesom plejepersonen har pligt til at sige fra, hvis vedkommende får mistanke om fejl eller andre misforståelser.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det således påhviler en sygeplejerske at reflektere over uklare ordinationer og samtidig konsultere den ordinerende læge, hvis der er tvivlsspørgsmål.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da sygeplejerske 1 ikke uden ophold kontaktede den ordinerende læge på , men i stedet vurderede, at det var tilstrækkeligt at afvente, at s læge foretog en gennemgang af s medicinliste, som den forelå fra .  

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 1 handlede væsentligt under normen for almindelig faglig standard ved sin behandling af den 14. december 2009.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det er dog fortsat disciplinærnævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da sygeplejerske 2 den 15. december 2009 ikke fulgte op på, hvilke uoverensstemmelser, der var i medicinordinationerne til , og at sygeplejerske 2 ikke kontaktede den praktiserende læge den 15. december 2009.  

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 2 handlede væsentligt under normen for almindelig faglig standard ved sin behandling af den 15. december 2009. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da sygeplejerske 3 ikke uden ophold kontaktede den praktiserende læge den 16. december 2009 ved sin tvivl om dosering af s smertestillende medicin, og idet hun ikke var tilstrækkelig opmærksom på, at medicinlisten fra hospitalet var faxet til den praktiserende læge med henblik på en gennemgang.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at sygeplejerske 3 handlede væsentligt under normen for almindelig faglig standard ved sin behandling af den 16. december 2009.Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 3 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse for afgørelsen af 4. klagepunkt

blev cirka kl. 17.33 den 18. december 2009 indbragt til afdeling 1en på mistanke om blod i afføringen (maelena). 

Af udtalelse til sagen fra reservelæge X fremgår det, at afdeling 1 primært tager sig af akut stabilisering og visitation, hvorefter patienterne sendes videre til de andre afdelinger, og at blev overflyttet til kirurgisk afdeling den 18. december 2008 kl. 18.33.

Det fremgår videre af udtalelsen fra reservelæge X, at han, da han undersøgte på afdeling 1 den 18. december 2008, spurgte hende, om der var ændringer i medicinen siden sidste indlæggelse, og at svarede relevant, at det var der ikke.

Af det elektroniske medicinhåndteringssystem fremgår det, at reservelæge X ikke foretog nogen ændringer i de ordinationer i det elektroniske medicinhåndteringssystem, der var indført ved indlæggelsen den 8. december 2009.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge X var i god tro om medicineringen, da han ikke ændrede de medicinordinationer, der var indført af en anden læge ved s indlæggelse den 8. december 2009.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund, at reservelæge X handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 18. december 2009.

 

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår overlæge B, reservelæge A, sygeplejerske 1, sygeplejerske 2 og sygeplejerske 3. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.