Klage over praktiserende læges manglende henvisning af patient med diabetisk fodsår

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i sin klinik i perioden fra den 8. til den 22. juni 2009, da praktiserende læge <****> har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling hos praktiserende læge i perioden fra den 11. maj 2009 til den 22. juni 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at der er sket omfattende skader, der muligvis kunne være undgået med en bedre behandling. Det er videre anført, at der måske kunne være gennemført en bypass-operation i højre ben, så foden kunne reddes og amputation være undgået, hvis var blevet henvist til diabetessår-ambulatorium tidligt i forløbet, som han bad om.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

fik den 24. april 2009 tilset sin højre hæl på grund af smerter og revnende hud. Lægen fandt lidt overfladisk infektion i hælen strækkende sig lidt frem under fodsålen og ordinerede penicillin. Lægen henviste til at kontakte sin egen læge ved manglende bedring.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Den 11. maj 2009 mødte til konsultation hos praktiserende læge med ømhed under revnen (fissur) på hælen. Læge henviste til et nyt besøg ved fodterapeuten og forlængede behandling med Diclosil i yderligere 10 dage. Der blev tillige efter ønske fra s hustru bestilt tjek på laboratoriet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Diclosil er et antibiotikum, der anvendes til behandling af infektioner med bakterier, som kan påvirkes af penicillin. Midlet anvendes for eksempel ved betændelse i sår eller knogler eller ved blodforgiftning.

Den 20. maj 2009 var endnu engang til konsultation hos læge . Det blev konstateret, at havde sukkersyge, og konsultationen omhandlede dette. Der blev gjort overvejelser om at påbegynde behandling med sukkersygemedicin, men i første omgang blev det besluttet at forsøge at opnå bedring ved vægttab. Læge udskrev Triatec mod forhøjet blodtryk samt henvisninger til fodterapeut og øjenlæge.

Ved konsultation hos læge den 28. maj 2009 var s hælsår forværret, og fodterapeuten anbefalede derfor, at han kom til diabetesambulatorium/sårambulatorium. Læge mente, at dette var unødvendigt og ordinerede Diclocil og Primcillin. Der blev podet og givet Dolol for smerter samt aftalt en ny tid til at tilse såret. Der blev henvist til hjemmepleje i mellemtiden, herunder brug af sølvindholdende Acticoat-forbinding.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at brugen af sølvindholdende forbindinger er et anerkendt behandlingsprincip i sårambulatorier. Sølvet bidrager til at nedsætte risikoen for bakterievækst i såret, ligesom sårets overflade holdes på et passende fugtighedsniveau.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at det i Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning for Type 2-diabetes i almen praksis foreskrives, at såfremt sår ikke bedres inden for 2-3 uger på den givne behandling, bør patienten hurtigst muligt henvises til diabetesambulatorium eller tværfagligt sårteam.

Den 3. juni 2009 blev hælsåret igen tilset af læge , som noterede, at der objektivt ingen infektionstegn var. Såret blev vasket og løs hud klippet af, og der blev lagt sølvindholdende Acticoat-forbinding. Læge anmodede om at møde igen den følgende uge.

Den 8. juni 2009 mødte hos læge med mange smerter i hælområdet og oplyste, at han var nødt til at sidde op og sove. Læge noterede, at ikke trådte ned på hælen, hvorfor gangarten var ændret, hvilket læge vurderede kunne have forårsaget smerterne i foden. Læge foretog en undersøgelse af såret og fandt, at såret så fint ud, samt at der var normal blodkarrespons (kapillærrespons) og puls, men at der skulle suppleres med distal trykmåling. Der blev udskrevet Morfin samt givet tid til udskiftning af bandage to dage senere.

Disciplinærnævnet finder anledning til at bemærke, at s behov for at sidde op og sove kunne forklares med, at kredsløbet i hans fod på dette tidspunkt var så dårligt, at det lindrede at have foden nede.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at distal trykmåling er en måling af blodgennemstrømningen i benet. En sådan måling er blandt andet relevant for diabetespatienter, fordi de har en øget tendens til forkalkning af blodkarrene, hvilket nedsætter tilførslen af blod til vævet og dermed kan komplicere helingen af sår.  

Ved konsultation den 10. juni 2009 oplyste , at han ikke syntes Morfin-pillerne gavnede, og at han stadig måtte sidde op og sove. Læge undersøgte såret og noterede, at det var pænt og uden ømhed udenom og med pæn skorpe. Der skulle fortsat anvendes sølvindholdende Acticoat-forbinding med skiftning seks dage senere. I forhold til den videre behandling blev den distale trykmåling afventet.

Den 22. juni 2009 fik ny sølvindholdende Acticoat-forbinding hos læge . Såret var blevet større, og dyrkning viste bakteriologisk fund. Der blev skiftet til behandling med Selexid og givet ny tid til en uge senere, hvor resultaterne af distal trykmåling mv. ville foreligge.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Selexid og Diclosil er antibiotika, der anvendes til behandling af infektioner med bakterier, som kan påvirkes af denne type penicillin.

Ved undersøgelse den 23. juni 2009 på karkirurgisk ambulatorium blev indstillet til bypass-operation i benet.

Den 26. juni 2009 fik konstateret koldbrand i sin højre fod, og den 31. juli 2009 blev foden amputeret.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at læge burde have henvist til diabetesambulatorium/sårambulatorium den 8. juni 2009 og herefter. s behandling blev påbegyndt den 24. april 2009, men hælsåret aftog ikke, og smerterne tiltog.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at de stærke smerter, der til sidst måtte behandles med morfin, burde være betragtet som tegn på, at benet var truet.

Disciplinærnævnet finder herefter, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 8. til den 22. juni 2009.