Klage over forkert behandling ifm. forkert udleveret medicinliste

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 28. februar 2011 på <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 2 for hendes behandling af <****> den 28. februar 2011 på <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske 2 udvise større omhu i sit fremtidige virke. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 28. februar 2011 på <****>, da sygeplejersken har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 28. februar 2011 på <****>, da social- og sundhedsassistenten har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere social- og sund-hedsassistent <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 28. februar 2011 på <****>, da social- og sundhedsassistenten har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 25. februar 2011 på <****>, da over-lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 15. februar til den 28. februar 2011.

Det er hertil blandt andet anført, at under indlæggelsen faldt og blev syet, men at dette ikke blev anført i udskrivningsbrevet (epikrise). Endvidere er det anført, at ved udskrivelsen fra af sygeplejerske 2 fik et medicinskema og medicin med, der tilhørte en anden patient. Endvidere er det anført, at s ægtemand ringede til for at høre, om måtte få de medgivne piller. Endvidere er det anført, at social- og sundhedsassistent og sygeplejerske 1 fortalte ægtemanden, at ikke skulle have mere af den medgivne medicin. Endvidere er det anført, at den 28. februar 2011 fik kramper, hvorfor hendes søn kontaktede telefonisk og snakkede med social- og sundhedsassistent og sygeplejerske 1. Endvidere er det oplyst, at social- og sundhedsassistent og sygeplejerske 1 fortalte s søn, at hun ikke skulle have mere af dét medicin, hun blev udskrevet med, men at hun skulle have medicin fra sit eget hjem. Endelig er det anført, at samme aften fik hjertestop og afgik ved døden.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

blev den 9. februar 2011 indlagt på akut modtageafsnit på grund af flere fald. Den 15. februar 2011 blev overført til .

Under indlæggelsen blev der iværksat fysio- og ergoterapi.

Da kunne bevæge sig frit over korte afstande, blev hun udskrevet den 28. februar 2011.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Epikrise

Det fremgår af klagen, at blev syet med flere sting i hovedet efter et fald, men at det ikke fremgik af epikrisen.

Af journalen fremgår det, at den 12. februar 2011 faldt to gange på gulvet, og at hun fik en 2 cm stor flænge ved højre øjenbryn. blev syet med 3 sting (suturer), og der blev bestilt en CT-scanning af hjernen (cerebrum). Stingene skulle fjernes efter 5-7 dage.

Det fremgår af den epikrise, der er udarbejdet af overlæge den 25. februar 2011, at blev indlagt efter faldepisoder i hjemmet. Det fremgår ikke af epikrisen, at var faldet under indlæggelsen eller, at hun var blevet syet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om epikriser af den 22. februar 2007, at epikrisen bør indeholde et kort resumé af forløbet, herunder diagnoser, væsentlig behandling og udførte undersøgelser, evt. prognose samt væsentlige overvejelser og fund.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge , at han ikke så grund til at nævne hovedsåret i epikrisen, da behandlingen var foretaget på en anden afdeling. At suturfjernelse ikke er anført i epikrisen skyldes, at det ikke er dokumenteret i hverken journal eller sygeplejejournal.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at fjernelse af sting normalvis ikke beskrives i en epikrise, hvis proceduren har været ukompliceret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af i forbindelse med udfærdigelse af epikrise den 25. februar 2011.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at fjernelse af sting normalvis ikke beskrives i en epikrise, såfremt proceduren har været ukompliceret.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at epikrisen vedrører s indlæggelse på fra den 15. til den 28. februar 2011, og at såret blev syet på en anden afdeling den 12. februar 2011, hvorfor det ikke skulle anføres i epikrisen fra .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 25. februar 2011.

Udskrivelse til hjemmet med medicin og medicinliste

Det fremgår af sygeplejejournalen, at blev udskrevet den 28. februar 2011 med medicin til 3 dage, medicinoversigt og kopi af epikrise. Endvidere blev der foranlediget recept.

Af klagen fremgår det, at blev udskrevet med en medicinliste, der tilhørte en anden patient.

Af epikrisen fremgår det, at blev udskrevet med:

Fluanxol depot 100 mg hver 14. dage

Kaleorid 750 mg x 2

Furix 80 mg x 3

Fenytoin 300 mg x 2

Contalgin 10 mg x 2

Imoclone 7,5 mg x 1

Isoptin Retard 240 mg + 120 mg

Lisinopril 10 mg x 1

Cardopax 40 mg x 2

Pantoprezol 40 mg x 2

Simvastatin 80 mg x 1

Hjertemagnyl 75 mg x 1

Pamol 1 g x 4

Seretide 1 sug x 2

Fluanxol mite 3 mg x 1

Norspan 5 µg/time x 1 ugentligt

Tradolan 50 mg x 1, p.n. maks. X 4

Unikalk Forte 1 x 2

Vitamin D3 50 µg x 1 (sep. 26.05.11)

Af listen, der tilhørte en anden patient, var der ordineret:

Vitamin D3 25 µg, 1 stk.

Folinsyre 5 mg x 2

Magnesia 500 mg x 2

Clopidogrel 75 mg x 1

Ferro Duretter 100 mg 1 stk. morgen og 1 stk. aften

Centyl med Kaliumklorid 1 stk x 1

Losarstad 50 mg x 1

Diazepam 2 mg x 1 morgen og x 1 aften

Combar 30 mg x 1 nocte

Folinsyre 5 mg x 1 ugentlig

Emepral 10 mg x 1, p.n. maks. X 3

Mandolgin 50 mg x 1 p.n. maks. X 4

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der ved et potent præparat forstås et præparat, der er livsnødvendigt for patienten. Et præparat kan ligeledes være potent, hvis det er livsfarligt eller kan give skader, hvis det gives i en større dosis end den ordinerede, eller hvis det gives til en forkert patient.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at de fleste tabletter har særlige kendetegn som for eksempel farve, form, størrelse, delekærv og prægning med bogstaver og tal.

Af udtalelse fra sygeplejerske 2 fremgår det, at hun gjorde papirerne klar og doserede medicin til 3 dage i doseringsæsker. Samtidig brugte sygeplejerske 2 plastikposer, hvorpå hun skrev præparater og indtagelsestidspunkter. Sygeplejerske 2 bad lægesekretæren udskrive en medicinliste, men hun kontrollerede selv, at det var det rigtige navn og antal sider. Sygeplejerske 2 gennemgik medicinen med og lagde medicinlisten i taske. Da sygeplejerske 2 blev oplyst om, at havde fået en forkert medicinliste med hjem, udskrev hun en ny og sendte den straks med post.

Af udtalelsen fremgår det desuden, at den patient, som s medicinliste blev forvekslet med, lå på samme stue som .

Disciplinærnævnet har til brug for sagen fået tilsendt billeder af doseringsæsker og poserne med medicin. Billederne er af god kvalitet, og det har været muligt at optælle medicinen og sammenholde denne med medicinlisten for og medicinlisten for den anden patient.

På baggrund af billederne er der ingen grund til at tro, at det ikke er den korrekte medicin, der er doseret i æsker og poser. Der er ved gennemgang heraf ikke fundet de stærkt karakteristiske tabletter, som var ordineret til den anden patient, hvorfor der ikke er grundlag for at mistænke, at den anden patients medicin kan være blevet doseret i s doseringsæske.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 2 foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af i forbindelse med dosering af medicinæsker.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at der ikke er holdepunkter for at fastslå, at der blev doseret forkert i s doseringsæsker.

Det er dog disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 2 ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af i forbindelse med udlevering af medicinlisten.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejerske 2 medgav en medicinliste tilhørende en anden patient.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 2 har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udlevering af medicinliste den 28. februar 2011.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 2 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med dosering af medicin den 28. februar 2011.

Det skal samtidig indskærpes overfor sygeplejerske 2 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Opringninger

Det fremgår af klagen, at s ægtemand ringede til den 28. februar 2011, og at s søn ringede til senere samme dag. Familien fik ved begge opringninger af vide, at ikke måtte få mere af den medicin, hun var blevet udskrevet med. Endvidere fik ægtemanden og sønnen at vide, at i stedet skulle have medicinen fra hendes eget hjem.

Det fremgår af udtalelse fra social- og sundhedsassistent , at hun anbefalede familien, at de skulle tage til lægen, hvis blev dårligere. Social- og sundhedsassistent kunne ikke sige, om havde fået den rigtige medicin med hjem. Social- og sundhedsassistent orienterede den vagthavende sygeplejerske 1 om opkaldet, og de blev enige om at sende den rigtige medicinliste til .

Det er disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 28. februar 2011.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at da social- og sundhedsassistent ikke vidste om havde fået den rigtige medicin med hjem, burde hun have fået dette afklaret, da havde haft et anfald. Endvidere burde social- og sundhedsassistent have spurgt ind til om havde indtaget den medicin, hun var blevet udskrevet med samt om hun var klar og orienteret.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at det ikke er tilstrækkeligt at social- og sundhedsassistent meddelte at ikke måtte få mere af den medicin, hun var udskrevet med, men at hun skulle have medicinen fra eget hjem. Dette kunne være skadeligt, da familien ikke vidste om der ved indlæggelsen var foretaget medicinjusteringer, da den medsendte medicinliste tilhørte en anden patient.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. februar 2011.

Af udtalelse fra sygeplejerske 1 fremgår det, at hun fortalte s ægtemand, at han ikke skulle give hende de piller, der stod på den forkerte medicinliste. Sygeplejerske 1 kan ikke erindre, at sønnen ved hans telefoniske henvendelse beskrev en akut situation.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at sygeplejerske 1 ikke foretog en tilstrækkelig og relevant behandling af den 28. februar 2011.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at det ikke var tilstrækkeligt, at sygeplejerske 1 informerede s søn om, at der ikke måtte gives forkerte piller.

Disciplinærnævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske 1 ikke gjorde noget for at sikre, at havde fået medgivet den rigtige medicin, og ej heller gav mulighed for, at familien kunne komme ind på afdelingen og få den rigtige medicin.

Disciplinærnævnet har endelig lagt vægt på, at sygeplejerske 1 ved mistanke om fejlen kunne have rådført sig i det elektroniske medicinsystem, have fremfundet s journal eller have rådført sig med en læge.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 1 har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 28. februar 2011 på .

Det skal samtidig indskærpes overfor sygeplejerske 1 at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Journalføring

Det fremgår af klagen, at s ægtemand ringede til den 28. februar 2011 og at s søn ringede til senere samme dag.

Der er ingen journaloplysninger om telefonopkaldet den 28. februar 2011.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsministeriets vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at betegnelsen sygeplejefagligt personale blandt andet omfatter social- og sundhedsassistenter, der selvstændigt udfører sygeplejefaglige opgaver. Det fremgår videre af vejledningen, at sygeplejefagligt personale skal journalføre både i forbindelse med den selvstændige opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver vedrørende pleje og behandling, som i vejledningen forstås som undersøgelse, udført pleje og behandling, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering og observation mv.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at de oplysninger, som social- og sundhedsassistent modtog telefonisk den 28. februar 2011, var af betydning for, om de efterfølgende sundhedspersoner kunne foretage de relevante observationer og vurdere den relevante behandling, og at de derfor burde have været journalført.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at social- og sundhedsassistent ikke foretog en tilstrækkelig journalføring af telefonopkaldet den 28. februar 2011.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på, at social- og sundhedsassistent ikke journalførte telefonkontakten.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at social- og sundhedsassistent har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin manglende journalføring den 28. februar 2011.

Endvidere fremgår det af udtalelse fra 1, at hun ikke kunne dokumentere forløbet, da journalen ikke var på afdelingen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje. Endvidere fremgår det af denne af vejledningen, at formålet med ordnede optegnelser er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter. Sygeplejefaglige optegnelser/journaler bidrager til, at det sygeplejefaglige personale kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe og tværfagligt.  

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den information, sygeplejerske 1 fik af familien den 28. februar 2011 var vigtig for, at de efterfølgende sundhedspersoner kunne foretage de relevante observationer og vurdere den relevante behandling, og at informationen derfor burde have været journalført. Såfremt journalen ikke var i afdelingen, kunne telefonkontakten have været dokumenteret på kladdepapir, der senere kunne skrives ind i journalen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af 1 den 28. februar 2011 på .

Offentliggørelse

Denne afgørelse vil i medfør af klage- og erstatningslovens § 17 og § 3, stk. 1, nr. 2, i bekendtgørelse nr. 1445 af 15. december 2010 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klage- og tilsynssager på sundhedsområdet blive offentliggjort på

www.sundhed.dk

og Patientombuddets hjemmeside

www.patientombuddet.dk

med angivelse af titel, navn og autorisationsID/for så vidt angår sygeplejerske 1 og sygeplejerske 2. Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.