Klage over manglende omhu ved gennemgang af patient ved overflytning mellem intensiv afdelinger

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge A for hendes behandling af <****> den 2. februar 2010 på afdeling 1, Sygehus 1, da overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes behandling af <****> den 2. februar 2010 på afdeling 1, Sygehus 2, da sygeplejerske 1 ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske 1 for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 2. februar 2010 på afdeling 1, Sygehus 2, da sygeplejerske 1 ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> den 2. februar 2010 på afdeling 1, Sygehus 2, da overlæge B ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge C for hans behandling af <****> den 2. februar 2010 på afdeling 2, Sygehus 2, da overlæge C ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på afdeling 1, Sygehus 1, der var involveret i behandlingen af <****> den 2. og den 3. februar 2010, da sygeplejerskerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 den 1. februar 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at blev akut indlagt den 29. januar 2010 på grund af en kraftig lungebetændelse, at hun blev lagt i respirator, og at hendes tilstand var kritisk. Det er videre anført, at på grund af pladsmangel på afdeling 1, Sygehus  2, den 1. februar 2010 blev overflyttet til Sygehus 1. Det er endelig anført, at ´s ernæringssonde i forbindelse med overflytningen var blevet trukket ud og derefter sat forkert ned igen, således at højre lunge blev beskadiget og fyldt med indhold fra ernæringssonden. 

2.       At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 i perioden fra den 1. til den 18. februar 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at man på Sygehus  1 først et par dage efter overflytningen konstaterede, at ernæringssonden lå forkert, således at højre lunge blev beskadiget og fyldt med indhold fra ernæringssonden. Det er videre anført, at herefter blev overflyttet til Sygehus 3, hvor hun efter 8 dage igen blev overflyttet til Sygehus  1. Det er endelig anført, at afgik ved døden den 18. februar 2010 på Sygehus 1.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Sygeplejerske 1

Den 30. januar 2010 blev på 68 år, via skadestuen, indlagt på afdeling 1, Sygehus 2 på grund af respirationsstop. havde muskelsvind (muskeldystrofi) og i dagene forud for indlæggelsen havde hun haft vejrtrækningsbesvær. Det blev konstateret, at havde lungebetændelse (pneumoni), hvilket hun blev sat i antibiotisk behandling for. Hun blev endvidere intuberet og sat i respiratorbehandling.

Den 31. januar 2010 blev der opstartet sondeernæring til , og hendes tilstand blev observeret med blodprøver og måling af hjertets elektriske aktivitet (EKG).

Den 1. februar 2010 blev det noteret, at tålte sondekost, og at hun havde rigelig tynd afføring.

Den 2. februar 2010 kl. 8.30 gled ´s ventrikelsonde op, hvorfor sygeplejerske 1 anlagde en ny sonde. Det har senere vist sig, at sonden blev fejlplaceret til luftvejene.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske 1, at sonden røg op i forbindelse med en vending af , og at var intuberet og tilkoblet en respirator. Det fremgår videre, at hun derefter genanlagde en sonde nr. 10 med stilet efter afdelingens gældende retningslinier. Efter anlæggelsen aspirerede hun på sonden, og hun lyttede efter boblen over ventriklen efter nedsprøjtning af luft, hvorefter hun konkluderede, at der ikke var noget at aspirere, idet kun havde fået ganske lidt i sonden, inden at den gled op. Hun konkluderede endvidere, at hun hørte boblen over ventriklen, at ikke reagerede unormalt under proceduren, at der ikke var tegn på, at sonden lå forkert og ingen modstand ved nedlæggelsen eller satureringsproblemer. Det fremgår endeligt af udtalelsen, at senere på dagen blev overflyttet til Sygehus 1, og at sygeplejerske 1 mener at have ringet til Sygehus 1 og fortalt om hændelsen, men at dette ikke er dokumenteret noget sted.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at anlæggelse af en ernæringssonde er forbundet med en række mulige komplikationer. Den væsentligste er fejlplacering af ernæringssonden til luftvejene, der hos patienten, som er intuberet, lettere bedøvet (sederet) og under respiratorbehandling, kan ske helt uden umiddelbare symptomer, idet patienten ikke som normalt vil kunne give tegn på fejlplacering i form af hoste eller anden reaktion. Der er derfor knyttet en række kontrolforanstaltninger til sikring af ernæringssondens placering, dels umiddelbart efter anlæggelse og dagligt forud for anvendelse. Hos en patient som allerede har en ernæringssonde placeret, og hvor denne har været i brug forud, vil denne kontrol ofte alene bestå, i at man foretager forsøg på opsugning af ventrikelindhold og evt. surhedsbestemmelse heraf, og indblæsning af luft i sonden med samtidig lytning over mavesækken, hvorved boblelyde tyder på korrekt placering.

Det er derfor disciplinærnævnets opfattelse, at det var tilstrækkeligt, at sygeplejerske 1 kontrollerede sondens placering ved aspiration og ved efterfølgende at lytte efter ”boblen”, når der blev sprøjtet luft i ventriklen.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 2. februar 2010.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Disciplinærnævnet har på baggrund af sygeplejerske 1 udtalelse lagt til grund, at Sygehus 1 fik besked om hændelsen via telefon.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var tilstrækkeligt, at sygeplejerske  1 videreformidlede denne oplysning til Sygehus 1 via telefon.

Det er videre disciplinærnævnets opfattelse, at det var tilstrækkeligt, sygeplejerske  1 noterede i sygeplejekardex, at sonden var gledet op, og at der derfor blev anlagt en ny.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at sygeplejerske 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af behandlingen af den 2. februar 2010.

Overlæge C og overlæge B

Den 2. februar 2010 kl. 9 og 10 blev tilset af overlæge i anæstesiologi B og af overlæge i intern medicin C på afdeling 1, Sygehus 2. var fortsat kritisk syg med behov for medikamentel støtte af hjertekredsløb og respiratorbehandling, men hendes tilstand var dog blevet stabil over de seneste døgn. Der var pladsproblemer på afdelingen, og overlægerne vurderede derfor, at var stabil nok til at kunne blive overflyttet til afdeling 1, Sygehus 1. Det blev derfor aftalt, at skulle overflyttes til Sygehus 1  straks.

Det fremgår af udtalelse fra overlæge B, at der under overflytningen af fulgte en anæstesisygeplejerske og en læge med, og at der løbende blev foretaget kontrol af vitale værdier, og at disse blev noteret på en særlig overflytningsjournal.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der hyppigt må flyttes patienter fra en afdeling 1 til en anden, alene på baggrund af kapacitetsproblemer. Denne mangel på sengekapacitet betyder, at når en ny patient med kritisk, ustabil sygdom har behov for indlæggelse og behandling på afdeling 1, så er det ofte nødvendigt at skaffe sengeplads ved at flytte en anden, mere stabil patient til en intensivafdeling på et andet sygehus.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at kriterier for, om overflytning af en patient er mulig, typisk vil være, at patienten den seneste tid har udvist gradvis bedring af et eller flere af sine sygdomsområder, at patienten er forholdsvis stabil, dvs. ikke ustandselig skal have justeret behandlingsintensiteten op og ned, og at den igangværende behandling kan fortsættes på den modtagende intensive afdeling.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det var tilstrækkeligt og relevant, at overlæge C og overlæge B vurderede, at var stabil nok til at blive overflyttet til Sygehus 1, idet hendes tilstand var blevet forholdsvis stabil over de seneste døgn.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge C og  overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved vurderingen af, om kunne overflyttes til Sygehus 1  den 2. februar 2010.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Overlæge A

Den 2. februar 2010 blev modtaget af overlæge A på afdeling 1, Sygehus 1.

Kl. 11.30 gennemgik overlæge A ´s tilstand og konstaterede, at det var nødvendigt at øge ilttilskuddet fra 50% til 80%, fordi at havde en nedsat iltmætning på 87%. Overlæge  A ordinerede endvidere røntgenbilleder af lungerne.

Kl. 14 noterede overlæge A, at man ud fra røntgenbillederne kunne se, at det centrale venekateter (CVK) og tuben i luftrøret var velplaceret. Hun noterede ingen observationer vedrørende ernæringssonden.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af det optagede røntgenbillede, at der er betydelige forandringer som følge af lungebetændelse i ´s højre lunge. Det ses endvidere, at ernæringssonden har et usædvanligt forløb ned gennem højre del af brystkassen, et forløb som ikke kan være foreneligt med placering i spiserøret, ligesom spidsen af sonden næppe kan være placeret i mavesækken.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at man ved modtagelse af patienter ved overflytning fra en anden afdeling 1, bør foretage en grundig gennemgang af dels tilgængelige journaloplysninger vedrørende opholdet på den afgivende afdeling, og dels en nøje gennemgang af patienten, herunder ordination af relevante undersøgelser. En af disse undersøgelser vil være en røntgenundersøgelse af brystkasse og lunger hvor modtagende læge vil søge oplysninger om status af eksisterende lungesygdom, men også placeringen af indsatte katetre og slanger mm., herunder luftvejstube, intravenøse katetre og ernæringssonde.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at overlæge A foretog en grundig gennemgang af efter ankomsten til afdelingen.

Det er dog disciplinærnævnet opfattelse, at røntgenbilledet burde havde givet overlæge A mistanke om, at ernæringssonden var fejlplaceret, og at den sandsynligvis var placeret i lungevæv og/eller i lungehulen.

 På denne baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 2. februar 2010.

Sygeplejerskerne på afdeling 1, Sygehus  1

Ved ´s ankomst til afdeling 1, Sygehus 1  den 2. februar 2010 var sygeplejerske 2, sygeplejerske 3  og sygeplejerske 4  på dagvagt og med til at modtage, installere og pleje .

Ved ankomsten havde fødesonde, og af rapporten fra Sygehus 2 fremgik det, at havde tålt sondemad godt uden aspirater.

Det fremgik ikke, at sonden lige var blevet genanlagt på Sygehus 2, hvilket det medfølgende transportpersonale heller ikke informerede personalet på Sygehus 1  om.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske 3, at hun spurgte lægen, om de måtte opstarte sondemad, hvilket der blev sagt ja til.

Sondens placering blev herefter kontrolleret ved aspiration. Sondens placering blev endvidere kontrolleret ved stetoskopi, hvor sygeplejerskerne hørte ”boblen,” da der blev sprøjtet luft i sonden.

Den 2. februar 2010 om aftenen var sygeplejerske 5  i aftenvagt, hvor hun blev informeret om, at der var opstartet sondeernæring hos . Da der var rigeligt aspirat af ufordøjet sondemad ved aspiration foretaget kl. 19.30 valgte hun at holde pause i et par timer, hvorefter hun igen aspirerede. Denne gang var der intet aspirat, og hun startede derfor sondemaden op igen, nu med 10 ml i timen.

Sygeplejerske 6 var nattevagt i natten mellem den 2. og den 3. februar 2010. Hun modtog derfor rapport fra sygeplejerske 5 vedrørende .

Den 3. februar 2010 kl. 2 aspirerede sygeplejerske 6 på sonden, og da der kun var 5 ml at aspirere, øgede hun infusionshastigheden til 25 ml i timen. I løbet af natten steg ´s iltbehov, og blodtrykket var svingende. Sygeplejerske 6 forsøgte igen at aspirere på sonden. Umiddelbart lykkedes det ikke, men da sonden blev sat til svagt sug, kom der yderligere 300 ml aspirat.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske 6, at hun tolkede det som et udtryk for, at var en dårlig og ustabil patient, som ikke kunne rumme sondemad.

Senere den 3. februar 2010 blev man ved gennemgang af tidligere taget røntgenbilleder opmærksom på, at ernæringssonden var fejlplaceret.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er unormalt, at der intet kan aspireres på en føde-sonde. Det kan være grundet i, at sonden er meget tynd, eller hvis maven hos patienten er velfungerende.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sygeplejerskerne på afdeling 1, Sygehus 1, observerede ernæringssonden på relevant vis, idet de foretog aspiration og indblæsning af luft i sonden med samtidig lytning over mavesækken.

På denne baggrund finder disciplinærnævnet samlet, at sygeplejerskerne på afdeling 1, Sygehus 1, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af den 2. og 3. februar 2010.