Klage over fejlagtig registrering af svar på mammografi

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans behandling af <****> den 27. september 2010 på Sygehus <****>, da han har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere overlæge 2 for hendes behandling af <****> den 27. september 2010 på Sygehus <****>, da hun har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere overlæge 1 for hans behandling af <****> den 18. december 2008 på Sygehus <****>, da han ikke har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 18. december 2008 på Sygehus <****>, da hun ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge 1, Afdeling , Region , den 18. december 2008.

har blandt andet anført, at overlæge 1 ved en screeningsundersøgelse for brystkræft ikke konstaterede, at havde forandringer i brystet.

2.       At ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge , Afdeling , Region , den 18. december 2008.

har blandt andet anført, at afdelingslæge ved en screeningsundersøgelse for brystkræft ikke konstaterede, at havde forandringer i brystet.

3.       At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge 1, Afdeling , Region , den 27. september 2010.

har blandt andet anført, at overlæge 1 ved en screeningsundersøgelse for brystkræft konstaterede, at hun havde forandringer i brystet, men at dette blev registreret forkert i systemet, hvorfor hun ikke fik besked herom.

4.       At ikke modtog en korrekt behandling af overlæge 2, Sygehus , den 27. september 2010.

har blandt andet anført, at overlæge 2 ved en screeningsundersøgelse for brystkræft ikke konstaterede, at havde forandringer i brystet.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

 

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

blev set til en mammografiscreeningsundersøgelse som led i folkeundersøgelsen for brystkræft den 18. december 2008 på Sygehus , og denne blev efterfølgende vurderet af overlæge 1 samt af afdelingslæge .

Hverken overlæge 1 eller afdelingslæge fandt forandringer, der tydede på brystkræft. 

Det er på baggrund af en gennemgang af billedmaterialet optaget ved s mammografi den 18. december 2008 disciplinærnævnets vurdering, at der foreligger tæt, smånodulær kirtelstruktur i begge bryster samt følger efter reduktionsplastik med arvævsdannelse og ændret kirtelfordeling i brysterne.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at den tætte og noget uregelmæssige kirtelstruktur medfører, at der generelt er tale om væv, der er vanskeligt at bedømme ved en mammografi.

Videre er det disciplinærnævnets vurdering, at der ikke kan påvises fordringer, der tyder på brystkræft.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge 1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 18. december 2008 på Sygehus .

Ligeledes finder disciplinærnævnet, at afdelingslæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 18. december 2008 på Sygehus .

Begrundelse for afgørelsen af 3. og 4. klagepunkt

Den 27. september 2010 fik på ny foretaget en mammografiscreeningsundersøgelse på Sygehus . Denne blev bedømt af overlæge 1 og af overlæge 2.

Ved undersøgelsen fandt overlæge 1 forandringer i venstre bryst, og anførte en bemærkning herom på et skema i et særligt indrettet it-system. Han fik imidlertid ved en fejl registreret ’Negativt Fund’ på skemaet.

Overlæge 2 fandt imidlertid ikke forandringer, der tydede på brystkræft, og registrerede derfor tillige ’Negativt Fund’ på skemaet.

modtog efterfølgende et brev om, at der ikke var tegn på brystkræft.

Den 3. september 2012 blev imidlertid kontaktet af Afdeling per brev med oplysning om, at mammografien foretaget den 27. september 2010 viste tegn på forandringer i venstre bryst, men at den ene røntgenlæges konklusion var blevet registreret forkert i hospitalets it-system, og at denne fejl ikke var opdaget, da den anden røntgenlæge ikke havde fundet tegn på brystkræft.

Afdeling , der planlægger, koordinerer og administrerer screeningen for brystkræft i Region , har udtalt til sagen, at alle screeningsmammografier bedømmes af to mammaradiologer uafhængig af hinanden, og at resultatet registreres i et dertil indrettet softwareprogram. Det tilstræbes herved at opnå en så høj grad af sikkerhed i bedømmelsen af undersøgelserne som muligt, idet den enkelte bedømmelse altid er et fagligt skøn, som er forbundet med en vis usikkerhed, eksempelvis fordi der kan være tale om små og ikke-entydige forandringer, tæt kirtelvæv eller andet, som vanskeliggør bedømmelsen.

Afdeling har videre udtalt til sagen, at radiologerne efter gennemsyn af billederne kategoriserer resultatet som positivt eller negativt, det vil sige om der er forandringer, der kræver yderligere undersøgelse, eller ej. Såfremt radiologen ser forandringer, der kræver yderligere undersøgelse, skriver denne en bemærkning herom i et dertil indrettet kommentarfelt, hvorefter der vælges ’Positivt Fund’ fra en rullemenu. Radiologerne kan vælge at markere deres bedømmelse i rullemenuen ved hjælp af computermusen, piletaster eller bogstaver. Da ’Negativt Fund’ og ’Positivt Fund’ ligger umiddelbart op af hinanden i rullemenuen, er der mulighed for at vælge forkert, særligt hvis musens scrollfunktion anvendes.   

Afdeling har endvidere oplyst, at radiologen skal klikke videre i bunden af skærmen med computermusen for at komme videre til næste screeningsundersøgelse, når den ønskede bedømmelseskategori er valgt. I forbindelse med denne bevægelse af musen kan bedømmelsen i rullemenuen fejlagtigt ændres til en anden bedømmelse, uden at der bliver gjort opmærksom herpå. Når radiologerne har klikket videre til næste undersøgelse, kan de ikke gå tilbage og ændre deres kategorisering, hvis de skulle få mistanke om en fejlkategorisering.    

Overlæge 1 har udtalt til sagen, at han så forandringer i venstre bryst og beskrev dette i feltet ’Bemærkninger’. Han har videre udtalt, at han herefter registrerede ’Positivt Fund’, hvorefter han gik videre til næste. På daværende tidspunkt var han imidlertid ikke bevidst om risikoen for fejlregistrering, og han var derfor sikker på, at ’Positivt Fund’ var korrekt registreret. Han troede således, at han valgte ’Positivt Fund’, idet skulle indkaldes til yderligere undersøgelse og behandling.   

Overlæge 1 har yderligere oplyst til sagen, at alle fire valg af bedømmelse står tæt sammen i en drop down-menu og har samme udseende. Han har videre anført, at den aktuelle undersøgelse forsvinder, når der er klikket videre til næste undersøgelse, og det er herefter ikke muligt at se, hvad der er valgt. Hvis en valgt bedømmelse ændres lige inden han går videre til næste, når han altså ikke at se dette.

Overlæge 2 har udtalt til sagen, at der ikke forelå oplysninger om symptomer udegående fra mamma, især ingen oplysninger om palpationsfund på nogen af siderne. Hun har videre anført, at havde svært bedømmelig mammaparenkym, og at hun set i lyset af de manglende symptomer vurderede, at der var tale om sequelae efter plastikreduktionen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at der ved undersøgelsen den 27. september 2010 var tegn på brystkræft, og det er således disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 1 på relevant vis diagnosticerede en malignsuspekt forandring i s venstre bryst.    

Efter det, der er oplyst om edb-systemet, lægges det til grund, at der ikke var en systemfejl i det softwareprogram og edb-udstyr, der blev anvendt til registrering af radiologernes bedømmelser af røntgenbilleder optaget som led i folkeundersøgelsen for brystkræft.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at der er sket en fejlregistrering af de radiologiske fund, som overlæge 1 havde konstateret, idet feltet for konklusionen af bedømmelsen fejlagtigt var angivet som ’Negativt Fund’ i stedet for ’Positivt Fund’ på det tidspunkt, hvor der er klikket ’OK’ til samtlige informationer i skærmbilledet. En korrekt udfyldelse af konklusionsrubrikken var særlig vigtig for den fremtidige reaktion på undersøgelsen, idet modtageren af bedømmelsen ikke fik oplyst, hvilke radiologiske fund, der var konstateret, hvis der var valgt ’Negativt Fund’. Disciplinærnævnet lægger til grund, at indklagede var bekendt med den form, som negative svarbreve blev udformet på.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det anvendte skærmbillede ikke adskiller sig væsentligt fra andre systemer, men at der ved udfyldelse af disse skal udvises omhu ved betjeningen af tastatur og mus, og at det er afgørende, at den, der rapporterer sin bedømmelse, sikrer sig, at de afgivne oplysninger er korrekte, inden der afsluttes med godkendelse (OK).

Det er derfor disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 1 burde have sikret sig, at de registreringer, der blev foretaget på skemaet, var foretaget efter hensigten, inden han klikkede videre til næste undersøgelse.

På den baggrund finder disciplinærnævnet, at overlæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. september 2010 på Sygehus .

Videre er det disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 2 burde have diagnosticeret malignsuspekte forandringer i s bryst, idet det er disciplinærnævnets vurdering, at der var tegn herpå.

På den baggrund finder disciplinærnævnet videre, at overlæge 2 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 27. september 2010 på Sygehus .

 

 

ooo00ooo

Kommentarer fra af den 27. maj 2013 og 16. september 2013 og kommentarer fra overlæge 1 af den 10. juni 2014 er indgået i disciplinærnævnets vurdering af sagen.