Ufuldstændig billeddiagnostisk udredning

Der gives kritik til:

• reservelæge A (aut. ID ), Skadestuen, , for behandlingen den 4. maj 2020.

Der gives ikke kritik til:

• reservelæge B, Skadestuen, , for behandlingen.
• afdelingslæge C, Børne- og Ungdomsafdelingen, , for behandlingen.
• reservelæge D, Børne- og Ungdomsafdelingen, , for behandlingen.

Det betyder, at reservelæge A ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder videre, at de øvrige læger udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Skadestuen og Børne- og Ungdomsafdelingen, , i perioden fra den 4. til den 6. maj 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en tilstrækkelig behandling, da der ikke blev foretaget relevante lægefaglige vurderinger af hans ben, efter han var faldet af en gynge.
• at ikke blev smertedækket på tilstrækkelig vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. maj 2020 blev 7-årige tilset af reservelæge A i Skadestuen, , da han var faldet af en gynge og havde smerter i højre lår. Reservelægen noterede i journalen, at ”virker på ingen måde smerteforpint, men skriger af smerte hvad end man gør.” Ved berøring kunne reservelægen konstatere direkte ømhed svarende til hele s lår, mens der ikke var nogen indirekte ømhed. Reservelægen iværksatte en røntgenundersøgelse, som blev taget i ét plan, og hun vurderede, at røntgenbilledet ikke viste nogen tegn på brud. Reservelægen iværksatte derfor behandling efter POLICE-regimet, og hun instruerede s far i, at de skulle henvende sig igen ved manglende bedring eller forværring.                         

Det fremgår af et partshøringssvar fra reservelæge A, at hun ordinerede røntgenundersøgelsen i to planer, ligesom det ikke er muligt kun at ordinere et røntgenbillede i ét plan i sundhedsplatformen, men at reservelægen ikke kan redegøre for, hvorfor røntgenbilledet ikke blev taget i to planer. Det fremgår endvidere af reservelægens partshøringssvar, at ikke var smerteforpint, da hun så ham, da han skreg af smerte, uanset hvad man gjorde, og uanset om reservelægen undersøgte venstre eller højre ben, hvilket var et udtryk for, at der ikke var specifikke smerter nogen steder. Hun havde således ingen klinisk mistanke om brud. Det fremgår endelig af udtalelsen, at POLICE-regimet tilstræber tilpasset individuel belastning, og at og hans far således blev orienteret om, at han kun måtte støtte på benet, såfremt det ikke fremprovokerede smerter. 

Den 6. maj 2020 blev igen tilset i Skadestuen, denne gang af reservelæge B, der noterede, at hans smerteniveau var uændret i forhold til to dage tidligere. Reservelægen foretog en objektiv undersøgelse, så vidt det var muligt, da var meget smertepåvirket. Han konfererede med bagvagt , som foreslog, at man kunne tage et nyt røntgenbillede, når var smertedækket tilstrækkeligt. Reservelægen iværksatte smertestillende behandling med Panodil 500 mg fire gange dagligt og med NSAID i form af Ibuprofen 200 mg tre gange dagligt.

Afdelingslæge C iværksatte herefter indlæggelse på Børne- og Ungdomsafdelingen til smertedækning. Hun noterede, at der skulle foretages en Lauenstein-optagelse, når var tilstrækkeligt smertedækket. Hvis denne ikke kunne foretages, kunne en MR-scanning overvejes. Den fornyede røntgenundersøgelse viste et forskudt brud på lårbenshalsen (en disloceret basocervikal collum femoris fraktur).

Da bruddet var blevet påvist, noterede reservelæge D, at ikke var tilstrækkeligt smertedækket på paracetamol og Ibuprofen, hvorfor han iværksatte Oxycodon-mikstur efter vægt. Der blev endvidere planlagt akutoverflytning til en børneortopædisk specialafdeling til videre behandling af .

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at diagnosen brud i en knogle (herunder en lang rørknogle som lårbensknoglen) stilles ud fra sygehistorie med oplysninger om smertevarighed, nedsat funktion og eventuelle traumer samt en klinisk undersøgelse, som kan påvise eventuelle hævelser, misfarvninger, fejlstillinger, løshed på mistænkt brudsted samt direkte og indirekte smerter i området. Endvidere stilles diagnosen ved at foretage minimum to røntgenoptagelser optaget i vinkelrette plan på hinanden, og for at vurdere hofteleddene hos børn vil man normalt foretage et røntgenbillede med benene i frøstilling (Lauenstein-optagelse)

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at hoftenære lårbensbrud hos børn er sjældne. Ofte er skademekanismen en højenergiskade eller fald fra højde. Bruddet kan dog også forekomme ved trampolinulykker eller fald under eksempelvis sport. Det er meget vigtigt at identificere skaderne hurtigst muligt, da der er tale om en potentielt førlighedstruende tilstand. Blodforsyningen til hofteledhovedet hos børn har et særligt forløb langs lårbenshalsen. Dette gør, at brud i området medfører stor risiko for skade på blodforsyningen, som kan føre til varige skader på hofteleddet (avaskulær nekrose og siden osteonekrose). Jo tættere bruddet sidder på lårbenshovedet, jo større er risikoen for avaskulær nekrose.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at risikoen for avaskulær nekrose for en basocervical fraktur er omkring 30 %. Behandlingen er akut kirurgi med eksakt reposition og stabilisering af bruddet og normalt også udtømning af blodansamlingen i hofteleddet. Akut kirurgi har en hastegrad, da forsinket behandling øger risikoen for komplikationer, hvorfor operation bør foretages hurtigst muligt og helst inden for 24 timer. Behandlingen kan efter specialeplanen foregå på alle landets ortopædkirurgiske afdelinger, men børn med denne type skader vil dog normalt blive overflyttet akut til en børneortopædisk specialafdeling, da skaden er sjælden.

Disciplinærnævnet kan endelig oplyse, at det må anses for at være meget smertefuldt at have et brud på lårbenshalsen. Ofte kan smerterne først kontrolleres, når der er foretaget operativ behandling, og bruddet er stabiliseret. Smertestillende behandling af børn med knoglebrud består først og fremmest i behandling med paracetamol og NSAID, da præparaterne erfaringsmæssigt har rigtig god effekt mod smerter.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere reservelæge A for behandlingen den 4. maj 2020.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at det kan være vanskeligt at diagnosticere brud hos børn, da de erfaringsmæssigt har vanskeligt ved at lokalisere smerterne.
• at 7-årige ved konsultationen den 4. maj 2020 skreg af smerte, og at der var direkte smerter i hele højre lår. havde endvidere haft et relevant traume, da han var faldet af en gynge.
• at reservelæge A ved den pågældende konsultation skulle udelukke, at havde pådraget sig alvorlige skader, herunder brud.
• at den pågældende røntgenundersøgelse alene blev taget i et plan, og at reservelæge A ved undersøgelsen ikke burde have accepteret ét enkelt røntgenbillede af højre lårben, da reservelægen derved brød de anerkendte principper for diagnostik i form af røntgenbilleder i to plan og dermed øgede risikoen for at overse skader.
• at disciplinærnævnet har indhentet og gennemset det foretagne røntgenbillede fra 4. maj 2020, som er et anterior-posterior røntgenbillede af lårben og bækken. Det er disciplinærnævnets vurdering, at røntgenbilledet viser et brud på lårbensknoglen på højre side (basocervical femur fraktur på højre side), og det er således disciplinærnævnets vurdering, at bruddet kan ses på røntgenbilledet, selvom dette kan være vanskeligt at se på optegnelsen.
• at reservelæge A således ikke opdagede det brud, der kan ses på det ene røntgenbillede, der blev foretaget.
• at det forhold, at havde så stærke smerter, burde have foranlediget yderligere udredning som beskrevet ovenfor, og den iværksatte behandling efter POLICE-regimet var ikke relevant, da var diagnostisk uafklaret.
• at det forhold, at reservelæge A anførte, at ikke virkede smerteforpint, og at han skreg af smerte, uanset hvad man gjorde, ikke ændrer på disciplinærnævnets vurdering af, at der burde have været iværksat yderligere udredning på baggrund af hans smerter, da han var faldet af en gynge, ligesom reservelægen konstaterede direkte smerter i hans højre lår.
• at således burde have været indlagt den 4. maj 2020 og overflyttet akut til en børneortopædisk specialafdeling, da forsinkelsen i diagnostikken medførte en unødvendig væsentligt øget risiko for komplikationer for .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 4. maj 2020 hos Skadestuen, .

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge B for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at reservelæge B ved konsultationen den 6. maj 2020 foretog en objektiv undersøgelse af , hvorefter reservelægen relevant kontaktede bagvagten, som anbefalede smertebehandling og yderligere billeddiagnostisk udredning.
• at det i den pågældende situation var relevant at iværksætte yderligere billeddiagnostisk udredning, selvom bruddet kan ses på røntgenbilledet fra den 4. maj 2020.
• at disciplinærnævnet har indhentet og gennemset det foretagne røntgenbillede fra den 6. maj 2020, som viser en nu tydelig basocervical femur fraktur på højre side.
• at reservelæge B iværksatte tilstrækkelig smertestillende behandling af i form af Panodil og Ibuprofen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. maj 2020 hos Skadestuen, . 

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere afdelingslæge C for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at afdelingslæge C relevant identificerede, at der var behov for yderligere billeddiagnostisk udredning af , ligesom hun relevant anbefalede, at den billeddiagnostiske undersøgelse først blev foretaget, når han var bedre smertedækket.
• at afdelingslæge C endvidere på relevant vis iværksatte indlæggelse på Børne- og Ungdomsafdelingen til smertedækning af .

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. maj 2020 hos Børne- og Ungdomsafdelingen, .

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere reservelæge D for behandlingen.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at reservelæge D relevant lavede en smerteplan for efter kontakt til en børneortopædisk specialafdeling med henblik på overflytning.
• at reservelæge D relevant fortsatte den smertestillende behandling med paracetamol og Ibuprofen og herudover supplerede behandling med oxycodon-mikstur, som er et morfika-præparat. Dette var en tilstrækkelig smertestillende behandling i forbindelse med transport og ventetid til operation.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at reservelæge D handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. maj 2020 hos Børne- og Ungdomsafdelingen, .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed