Ikke rettidig behandling af betændelsestilstand

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge , , for behandlingen i perioden fra den 25. november 2019 til den 6. oktober 2020.

Det betyder, at privatpraktiserende tandlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge hos , , i perioden fra den 18. december 2018 til den 6. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog relevant og tilstrækkelig behandling af tanden -6, herunder at der ikke blev reageret på den betændelsestilstand, der var i tandkødet.
• at som følge af den manglende behandling endte med at miste tanden -6.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 18. december 2018 til den 6. oktober 2020 modtog 55-årige behandling af privatpraktiserende tandlæge hos , . modtog i denne periode behandling af den første store kindtand i venstre side af underkæben (-6).

blev den 25. november 2019 set i klinikken, hvor hun fik lavet en plastfyldning i tanden -6. Denne blev lavet på grund af en infraktion (en ikke-gennemgående revne) i tanden.

Den 31. januar 2020 blev igen set i klinikken, idet hun oplevede smerter fra tanden -6. Det kunne konstateres, at der var betændelse i tandkødet - i form af en stor byld - ud for -6. Bylden blev punkteret, og der blev foretaget en tandrodsrensning. Herudover blev der ordineret Metronidazol i forsøget på at bekæmpe infektionen. blev i den forbindelse informeret om, at det muligvis ville blive nødvendigt at rodbehandle tanden efterfølgende eller i værste fald at fjerne tanden.

Den 7. februar 2020 blev informeret om, at man kunne prøve at rodbehandle tanden -6. Hun blev samtidig informeret om, at en rodbehandling muligvis ikke ville hjælpe på smerterne, såfremt disse var forårsaget en fraktur i tanden. fik på dette tidspunkt ligeledes valget mellem ekstraktion (fjernelse) af tanden eller at vente og se tiden an. Hun vidste imidlertid ikke, hvilken af behandlingerne hun skulle vælge, hvorfor hun i første omgang undlod at træffe et valg.

Den 6. oktober 2020 blev set til en statusundersøgelse. Hun blev i den forbindelse henvist til scanning af -6 hos anden tandlæge, da det forud for rodbehandlingens igangsættelse skulle afklares, om tanden var faktureret.

Det fremgår herefter af klagen, at tanden -6 straks måtte fjernes, og at der som en følge af betændelsestilstanden kunne konstateres knoglesvind. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har til brug for sagen indhentet røntgenbilleder fra klageperioden og den efterfølgende periode.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge for behandlingen i perioden fra den 25. november 2019 til den 6. oktober 2020.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den 25. november 2019 blev set til behandling af tanden -6. Tanden blev bedøvet, og der blev lavet en plastfyldning med samtidig udskiftning af en gammel sølvfyldning. Det fremgår af journalen, at fyldningen blev lavet på grund af en infraktion (en ikke-gennemgående revne i tanden, der ofte ses i relation til gamle sølvfyldninger). Det fremgår imidlertid ikke af journalen, hvorfor henvendte sig på klinikken, og det er derfor uvist, om hun henvendte sig på grund af symptomer fra tanden. Dette er vigtig viden i forhold til fremtidig diagnostik.
• at der foreligger et røntgenbillede fra den 25. november 2019, som der ikke blev taget stilling til. Røntgenbilledet viser tegn på sygdom omkring rodspidsen af -6, men tandlæge var ikke opmærksom på dette, hvorfor heller ikke blev informeret herom.
• at den 31. januar 2020 igen henvendte sig på klinikken, idet hun nu oplevede smerter ud for -6. Det kunne konstateres, at hun havde en tandbyld og en dyb tandkødslomme ud for tanden. Der blev herefter lavet en vitalitetstest, som var positiv, og der blev taget røntgenbilleder, som viste, at tandkødslommen nåede helt ned til rodspidsen. Tandlæge stillede diagnosen ’Parodontal absces/parodontitis -6’, hvor behandlingen i første omgang bestod af en tandrodsrensning. Hun informerede i den forbindelse om, at det muligvis ville blive nødvendigt at rodbehandle tanden efterfølgende eller i værste fald at fjerne tanden.  

Disciplinærnævnet kan oplyse, at alle fund i forbindelse med undersøgelsen af en symptomgivende tand er vigtige for at kunne stille den rigtige diagnose. Skyldes tandbylden og den dybe tandkødslomme parodontitis eller sygdom i tandens nerve? Dette kan i mange tilfælde være vanskeligt at vurdere, men i det aktuelle tilfælde ses det imidlertid tydeligt, at sygdommen var relateret til rodspidserne. Da ikke i øvrigt var kendt med parodontitis, og da tanden -6 blot få måneder forinden var blevet behandlet på grund af en infraktion, burde tandlæge have mistænkt diagnosen ’Apikal parodontitis’ grundet en ikke-gennemgående revne i tanden.

En ikke-gennemgående revne i tanden kan være meget vanskelig at se, og behandlingen kan derfor også være med usikkert resultat. Dette ændrer dog ikke på, at burde være blevet informeret om, at der var mistanke om nerveinvolvering og revne i tanden, og at antibiotika ikke ville helbrede sygdommen i tanden, samt at knoglen omkring tanden allerede var påvirket af sygdommen, og at manglende behandling ville ødelægge den yderligere.

• at blev set igen den 7. februar 2020, hvor tandlæge stadig kunne konstatere en meget dyb tandkødslomme, men hvor hun samtidig noterede i journalen, at Metronidazol-kuren havde hjulpet, og at hævelsen var faldet. Tandlæge informerede om, at hun kunne prøve at rodbehandle tanden, men at dette muligvis ikke ville hjælpe på smerterne, såfremt disse var forårsaget en fraktur i tanden. I så fald måtte tanden trækkes ud. Der blev på denne dato ikke foretaget behandling.
• at den 10. marts 2020 blev set til undersøgelse. Tandlæge noterede i den forbindelse ”Poche midt fac. -6 har det godt”. Det er ikke muligt at vurdere, hvad der ligger i dette udtryk, men da der ikke blev foretaget nogen behandling af -6, må det betyde, at tandlæge ikke længere kunne se tegn på sygdom. Det er imidlertid ganske usandsynligt, at tandkødslommen -6 var gået fra at være 11 mm den 7. februar 2020 til at være 3 mm den 10. marts 2020, uden at der blev foretaget nogen form for behandling.
• at den 15. juni 2020 igen blev set til undersøgelse. Tandlæge noterede ”Obs for absces fac. -6”, hvilket betyder, at hun havde mistanke om en tandbyld ud for -6. Hun foretog imidlertid ikke yderligere undersøgelser i form af røntgenoptagelse eller måling af den tidligere konstaterede tandkødslomme ud for tanden.

Disciplinærnævnet kan i den forbindelse oplyse, at såfremt tandlæge havde mistanke om en tandbyld, skulle dette have været undersøgt nærmere. Hvis imidlertid havde frabedt røntgenoptagelse og yderligere undersøgelser omkring -6, skulle dette have været noteret i journalen. Det skulle ligeledes have været noteret, at var blevet informeret om risici forbundet med undladelse heraf.

• at 4 måneder senere igen blev set til undersøge. Der var på dette tidspunkt næsten gået 11 måneder, efter at der på røntgenoptagelserne fra den 25. november 2019 kunne ses tegn på sygdom omkring -6. Tandlæge stillede diagnosen ’Phistula -6’ og optog nyt røntgenbillede af tanden, som hun beskrev med ”start på interradikulær opklaring -6?”. blev herefter henvist til CBCT-scanning (3D-røntgen) for at undersøge, om der var en revne i roden af -6, inden rodbehandling blev påbegyndt. 
• at det vidner om mangelfuld røntgendiagnostik, at tandlæge beskrev røntgenbilledet med ”start på interradikulær opklaring -6?”, idet udbredelsen af den apikale opklaring i knoglen var udtalt og ikke til at overse. Der var således ikke blot tale om en ”start på…”, men derimod en fulminant opklaring omkring det meste af tandens rod.
• at tandlæge gennem hele forløbet var usikker på diagnosen, hvilket er forståeligt, eftersom en revne i tanden ofte ikke kan ses eller fornemmes klinisk, ej heller på røntgenoptager – og desværre heller ikke på 3D-optagelser. Dette ændrer dog ikke på, at tandlæge – på flere røntgenoptagelser – overså tydelig sygdom ved og omkring rodspidsen på -6, og at hun undlod at følge op på den tidligere konstaterede dybe tandkødslomme. skulle have haft ren besked om, at det var vanskeligt at stille den korrekte diagnose, men at der løbende skulle handles på de forskellige fund. Såfremt hun herefter havde givet udtryk for, at hun ikke ønskede at få gjort noget ved problemet, skulle dette havde fremgået af journalen.

Det er et kendt dilemma, man kan have som tandlæge, ikke at vide, om man skal råde til tandudtrækning eller rodbehandling af en tand, særligt når det handler om infraktioner/ikke-gennemgående revner. Det kan vise sig, at en rodbehandling, der er forbundet med en større udgift for patienten, ikke har den effekt, man forventer. Det kan derfor ende med, at tanden skal trækkes ud alligevel (med økonomisk tab for patienten). Det omvendte kan også ske: at man trækker en tand ud, der ikke er revnet, og som måske kunne have været bevaret ved en rodbehandling. Denne snak om risici blev ikke tydeligt taget med - og hvis den gjorde, blev det ikke noteret i journalen. Dermed fik tiden lov til at gå, mens sygdommen omkring -6 gradvist blev forværret.

• at det ikke er muligt entydigt at svare på, om tanden -6 kunne være blevet bevaret, hvis der var blevet iværksat behandling på et tidligere tidspunkt. Hvis der var blevet iværksat tidlig behandling i form af rodbehandling, ville reaktionen herpå hurtigt kunne ses med opheling af den dybe tandkødslomme og gradvis forsvinden af de røntgenologiske tegn på betændelse. Med en vellykket behandling ville man således kunne have bevaret tanden. Såfremt det med rodbehandling ikke lykkedes at helbrede betændelsestilstanden omkring -6, kunne man have trukket tanden ud tidligere og derved mindsket knoglesvindet.

Tandlæge burde allerede den 25. november 2019 have gjort opmærksom på den konstaterede infraktion i tanden, der - sammenholdt med det fund, der blev gjort på røntgenbilledet - kunne være tegn på nerveinvolvering med behov for rodbehandling af -6. Da kom igen blot 2 måneder efter, at fyldningen i -6 var blevet lavet, med tydelige tegn på betændelse ved rodspidsen, burde tandlæge have påbegyndt rodbehandling af tanden - med oplysninger om prognose for effekt og øvrige forbehold, der altid er forbundet med rodbehandlinger.

• at det således var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der i næsten 9 måneder ikke blev foretaget rettidig behandling af betændelsestilstanden omkring -6, enten i form af rodbehandling eller i form af tandudtrækning.

Disciplinærnævnet vurderer samtidig, at der ikke er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge for behandlingen i perioden fra den 18. december 2018 til den 25. november 2019.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den 18. december 2018 blev set til en fokuseret undersøgelse, hvor der blev optaget bitewing-røntgenbilleder i begge sider. Røntgenbilledet af venstre side viser ingen tegn på behandlingskrævende tilstande ved og omkring tanden -6.
• at der den 18. december 2018 således ikke kunne konstateres behandlingskrævende parodontitis - hverken marginal parodontitis (idet knoglens niveau fremstår intakt på røntgenbilledet), eller apikal parodontitis (fordi rodspidsen ikke ses på det pågældende billede).
• at ligeledes blev set til undersøgelse den 28. juni 2019 uden bemærkninger. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at privatpraktiserende tandlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 25. november 2019 til den 6. oktober 2020 hos , .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed