Patientoplysninger skal fremgå af journalen

Der gives kritik til:

• privatpraktiserende tandlæge (aut. ID ), Tandlægerne , for behandlingen og journalføringen i perioden fra den 6. september til den 25. oktober 2017.

Det betyder, at tandlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge hos Tandlægerne i perioden fra den 6. september til den 25. oktober 2017.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den udførte tandreguleringsbehandling forud for, at afbrød forløbet, ikke blev udført i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

I perioden fra den 6. september til den 25. oktober 2017 modtog 23-årige behandling af privatpraktiserende tandlæge hos Tandlægerne , da ønskede tandregulering af sit smil. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, foretaget scanninger af over- og undermund samt taget kliniske fotos, lagt en behandlingsplan samt behandlingsmæssig forberedelse af tandreguleringen. Den 25. oktober valgte at afbryde behandlingsforløbet hos tandlæge .

Det fremgår af klagen, at mener, at behandlingen ville have medført kroniske gener, hvis den var blevet gennemført. 

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed, og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1 og § 3, stk. 1.

I forhold til praktiserende tandlæger træffer Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn desuden afgørelse om, hvorvidt der skal ske hel eller delvist tilbagebetaling af honoraret. Nævnet kan også træffe afgørelse om, at der skal ske omgørelse af arbejdet eller betaling for omgørelse. Det følger af klage- og erstatningslovens § 3, stk. 2. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan alene tage stilling til honorarværdigheden af det påklagede tandlægearbejde, såfremt behandlingen har været under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Stillingtagen til honorarværdighed omfatter kun klagepunkter vedrørende behandling og ikke klagepunkter vedrørende journalføring eller indhentelse af informeret samtykke, uanset om der udtales kritik.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at den objektive undersøgelse af overordnet set var mangelfuld, hvorfor behandlingsplanen blev lagt på et ufuldstændigt grundlag. Den objektive undersøgelse danner grundlag for at stille de diagnoser, som skal ligge til grund for udarbejdelse af en ortodontisk (tandregulerende) behandlingsplan uanset, om der behandles med Invisalign eller andre typer af ortodontiske behandlinger.
• at der mangler beskrivelser af ansigtet fra siden (extraoralt), bløddelsprofilen, ansigtet forfra (extraoralt) og beskrivelse af, om der ses asymmetri af kæber/ansigt, samt om fortænderne i over- og underkæbe er placeret i ansigtets midtlinje
• at der mangler beskrivelse af s bid i alle tre plan (sagittalt, vertikalt, transvertalt), pladsforholdene, og om der ses tandslid
• at der ligeledes ikke ses en stillingtagen til bidfunktionen, herunder at der ikke ses en vurdering af, om har føring af biddet fremad, bagud eller til siden, vurdering af om der er læbefang (læberne fanger tænderne) eller tungepres på tænderne 
• at der ikke ses udført en undersøgelse af s tyggemuskler og kæbeled for at afklare, om der var funktionsforstyrrelser, ligesom der ligeledes ikke ses en vurdering af kontaktforholdene på s tænder (om der var påbidning af slimhinden, og om der var kontakt mellem fortænderne)
• at der mangler profilrøntgen for at kunne stille de nødvendige diagnoser for s ansigt, tandbærende knogle og tænder horisontalt og vertikalt, hvilket vil sige, hvordan kæberne, den tandbærende knogle og tænderne er placeret
• at der ligeledes mangler røntgenbilleder af s overkæbe- og underkæbefortænder for at kunne vurdere tandrøddernes længde, hvilket er nødvendigt for at afklare, om tænderne tåler flytning
• at der ligeledes ikke ses forelagt alternative behandlingsmetoder for , ligesom han ikke blev oplyst om risici i forbindelse med behandlingen.

Tandlæge har til sagen anført, at der skulle være yderligere materiale i Invisalign-systemet, men at det ikke er muligt at se uden adgang til Invisalign-systemet, og at det ikke er muligt at trække oplysningerne ud af dette system og fremsende dem.

Disciplinærnævnet lægger på den baggrund til grund, at der er tale om oplysninger i relation til den udførte behandling og dermed journalføringspligtige oplysninger. 

Disciplinærnævnet bemærker dog, at oplysningerne ikke fremgår af s journal.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal tandlæger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Det fremgår af den dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra b og p, at journalen skal indeholde de observationer og undersøgelser samt resultatet heraf, der foretages af patienten. Det fremgår ligeledes, at video- og lydoptagelser skal indeholdes i journalen, indtil de nødvendige oplysninger herfra er journalført.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere tandlæge for sin journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at tandlæge har oplyst, at der skulle forefindes oplysninger i Invisalign-systemet, herunder bl.a. observationer, undersøgelser, animationer og behandlingsplanlægning, men at dette materiale ikke fremgår af patientjournalen
• at oplysningerne om observationer, undersøgelser, videomateriale eller nødvendige oplysninger herom samt behandlingsplanlægning er journalføringspligtige oplysninger
• at Invisalign-systemet efter disciplinærnævnets opfattelse er en lukket database og ikke en del af patientjournalen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at hvis en patient vælger en anden privatpraktiserende tandlæge, skal journalen med patientens samtykke desuden kunne videregives til denne eller til en offentlig myndighed til opbevaring.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at tandlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling og journalføring af behandlingen af i perioden fra den 3. september til den 25. oktober 2017 hos Tandlægerne .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om journalens indhold
• § 26 om oversendelse af journal