Manglende opstart af antibiotika mod streptokokker

Der gives kritik til:

• praktiserende læge Agnes Jørgensen (aut. ID 002Y5), Behandlingssted 1, for behandlingen den 9. december 2022.
• praktiserende læge P1 (aut. ID ████), Behandlingssted 1, for journalføringen den 19. december 2022.

Der gives ikke kritik til:

• vagtlæge P2 (aut. ID ████), Lægevagten i Region A, for behandlingen.

Det betyder, at praktiserende læge Agnes Jørgensen ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder også, at praktiserende læge P1 ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved journalføringen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge Agnes Jørgensen og praktiserende læge P1 i Behandlingssted 1, den 9. december 2022 og den 19. december 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• praktiserende læge Agnes Jørgensen ikke ordinerede antibiotikabehandling for streptokokker i forbindelse med skarlagensfeber
• praktiserende læge P1 ikke undersøgte ████ tilstrækkeligt og ikke reagerede på hans symptomer, herunder at han overså infektion i ører og hals
• praktiserende læge P1 ordinerede øjendråber til ████ og ikke podede de inficerede øjne.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

████ på 3 år blev den 9. december 2022 tilset af praktiserende læge Agnes Jørgensen i Behandlingssted 1. ████ havde haft lidt feber dagen forinden og havde efter en dag i institution udslæt på hele kroppen.

Praktiserende læge Agnes Jørgensen foretog en objektiv undersøgelse, hvor der blev fundet hævelse og moderat rødme. Der blev foretaget en podning for streptokokker.  Lægen vurderede, at ████ havde skarlagensfeber baseret på en positiv streptokok A podning fra halsen samt fund af udslæt. Der blev givet råd og information.

Den 19. december 2022 blev ████ tilset af praktiserende læge P1, da han fortsat havde udtalt betændelse i øjnene, og havde fået ordineret salve (Kloramfenikol) 6 dage forinden. Lægen ordinerede øjendråber (Fucithalmic) to gange dagligt i en uge.

Det fremgår af klagen, at ████ blev indlagt på et hospital den 20. december 2022 med streptokokinfektion i øjne, ører og hals samt hornhindebetændelse.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at ████s forældre blev oplyst, at det var en myte, at der skulle gives antibiotika, såsom penicillin, mod skarlagensfeber.

Det fremgår af journalen at der blev givet råd og information. Det fremgår videre af en udtalelse fra praktiserende læge Agnes Jørgensen, at forældrene blev informeret om at man kunne vælge at give penicillin, men da ████ ikke var alment påvirket kunne man vælge at se tiden an og blev forklaret om den gennemsnitlige sygdomstid ved penicillinbehandling kontra uden.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at praktiserende læge Agnes Jørgensen oplyste, at det var en myte at give penicillin. Disciplinærnævnet lægger ved behandlingen af sagen til grund, at praktiserende læge Agnes Jørgensen gav råd og information om, at man kunne vælge at give penicillin, men at man også kunne lade være.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Agnes Jørgensen for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• halsbetændelse med streptokokker er en hyppigt forekommende infektion, som i de fleste tilfælde forløber ukompliceret, men der kan i nogle tilfælde opstå komplikationer som fx byld i halsen eller invasiv sygdom. Det bliver i gældende vejledninger for behandling af halsbetændelse med streptokokker og skarlagensfeber anbefalet, at der opstartes antibiotisk behandling for at forebygge komplikationer, afkorte sygdomsvarighed og mindske smitte. Det var således ikke tilstrækkeligt, at praktiserende læge Agnes Jørgensen anbefalede en afventende tilgang til behandlingen, uanset at prognosen med eller uden antibiotika ikke er meget forskellig og ikke afkorter sygdomsvarigheden væsentligt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at skarlagensfeber er en halsbetændelse forårsaget af streptokokker, med et rødt udslæt, der kan optræde på ansigt, krop, arme og ben. Udslættet forårsages af et toksin som bakterierne danner.

• der ikke var tale om et tilfældigt fund af streptokokker i halsen hos en patient uden symptomer, da ████ havde kliniske symptomer på streptokok-infektion i form af feber dagen forinden, hududslæt og hævelse/rødme af mandlerne.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Agnes Jørgensen handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 9. december 2022 hos Behandlingssted 1.

Det fremgår af klagen, at praktiserende læge P1 ikke reagerede på, at ████ havde 40 i feber, og var slap og apatisk. Det fremgår videre af klagen, at der blev ordineret øjendråber, på trods af at øjet ikke kunne åbnes ved tvang. Klager har til sagen indsendt et billede, der viser ████ fra den 19. december 2022, hvor han ligger med lukkede øjne, og det ene øje er hævet. Det fremgår videre af klagen, at der blev overset infektion i ører og hals.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra praktiserende læge P1, at han vurderede, at ████ var upåvirket, samt at forældrene ikke anførte, at det på ingen måde var muligt for dem at give lokalbehandling, men anførte at det var vanskeligt. Det fremgår videre af udtalelsen, at praktiserende læge P1 ikke erindrer, at have undersøgt for infektion i ører og hals, men alene almentilstanden og øjenomgivelserne.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra ████ og praktiserende læge P1 om, hvorvidt ████ kunne åbne øjnene, samt om han havde 40 i feber, og var slap og apatisk.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• det ud fra ████s fremsendte billede ikke er muligt med sikkerhed at fastslå, hvorledes ████s almen tilstand var på konsultationstidspunktet den 19. december 2022, eller hvorvidt han kunne åbne øjnene.
• der ikke foreligger yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.
• Disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.
• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ████s almen tilstand var påvirket på konsultationstidspunktet, eller at øjnene ikke kunne åbnes. Disciplinærnævnet finder grundlag for at fastslå, at der ikke blev foretaget undersøgelse af ører og hals.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge P1 undersøgte ████ tilstrækkeligt, da han foretog en almindelig objektiv undersøgelse af øjet ved inspektion samt ved en vurdering af hans almene tilstand. Han reagerede tilstrækkeligt på ████s symptomer, da han vurderede, at tilstanden var normal samt der var vanskeligheder at åbne øjnene. Da ████ var upåvirket og uden feber, var der ikke behov for at undersøgelse af hans hals og ører.
• det var relevant at ordinere øjendråber til ████, da han kunne åbne øjnene, selv om dette var svært, idet der ifølge sædvanlig praksis anbefales opstart af antibiotisk behandling ved svær pussekretion eller påvirket almen tilstand. Da praktiserende læge P1 vurderede, at der var tale om en kraftig øjenbetændelse med pusdannelse, var der grundlag for at igangsætte behandling med
• det ikke var nødvendigt, at praktiserende læge P1 foretog en podning inden behandlingsskift til et andet antibiotika, da lægen vurderede, at ████ ikke havde påvirket almen tilstand. De fleste bakterielle øjenbetændelser kan med behandling ofte kureres i løbet af få dage. Det anbefales, at man foretaget podning ved nyfødte, ved svær øjenbetændelse særligt når der også er feber, og hos kontaktlinsebærer. Der er ikke fastsatte anbefalinger om podning inden skift af behandling. Det var på baggrund af ████s tilstand tilstrækkeligt, at praktiserende læge P1 ikke foretog podning af øjnene, da han skiftede behandling til Fucithalmic.

Den omstændighed, at ████ dagen efter blev indlagt, og at det viste sig at streptokokker havde spredt sig til øjne og ører, og krævede langvarig indlæggelse, er ikke ensbetydende med praktiserende læge P1 burde have foretaget sig yderligere på behandlingstidspunkter den 19. december 2022, eller at behandlingen ikke var tilstrækkelig. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge P1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 19. december 2022 hos Behandlingssted 1.

Disciplinærnævnet bemærker dog, at vurderingen af ████s almen tilstand ikke er journalført.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge P1 for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling, hvilket indebærer at der bør foreligge dokumentation i journalen for objektive undersøgelser og vurdering af almentilstanden.
• da ████ havde været behandlet for sin øjeninfektion over flere gange, burde praktiserende læge P1 have noteret hvorledes hans almen tilstand var. Oplysningen var nødvendig, da den havde betydning for valget af behandling. Lægen burde således have noteret, at ████s almen tilstand var normal.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge P1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 19. december 2022 hos Behandlingssted 1.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af vagtlæge P2 hos Lægevagten i Region A, den 18. december 2022

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• vagtlæge P2 fejldiagnosticerede ████ med adenovirus, overså infektion i øjne, ører og hals, samt ikke podede de inficerede øjne
• vagtlæge P2 anbefalede at stoppe den medicinske behandling med kloramfenikol.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 18. december 2022 blev ████ tilset af vagtlæge P2 hos Lægevagten i Region A, da han havde tiltagende rødme i øjnene, grusfornemmelse og ikke ville åbne øjnene. Han havde desuden feber og lettere øresmerter.

Vagtlæge P2 foretog en objektiv undersøgelse og vurderede, at der var tale om adenovirus. Vagtlægen anbefalede at se tiden an, give pamol og eventuelt kunstig tårevæske. Det blev videre anbefalet at ophøre med kloramfenikol.

Begrundelse

Disciplinærnævnet henviser til ovenstående afsnit vedrørende autorisationslovens § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed og vedrørende ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere vagtlæge P2 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• vagtlæge P2 foretog en relevant optagelse af ████s sygehistorie og en relevant objektiv undersøgelse, hvor ører, øjne og mundhule blev undersøgt og beskrevet. Baseret på sygehistorien var den objektive undersøgelse fokuseret og relevant.
• der på baggrund af fundene og sygehistorien var sundhedsfaglig indikation for at vurdere, at øjenbetændelsen kunne være forårsaget af adenovirus, idet der var rødme og lysskyhed, øjenlåg var påvirkede, og der var ingen pus. ████ var desuden forkølet.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at adenovirus er en ikke sjælden årsag til øjenbetændelse hos børn, og giver typisk lidt mere rødme og irritation end de mere almindelige forkølelsesvira.

• vagtlæge P2 forventede, at streptokokinfektionen tidligere på måneden havde været behandlet med antibiotika, som var en forventelig antagelse, ud fra de informationer hun havde, og da det var lægens opfattelse at der var opstået forkølelse på ny. Det var på baggrund heraf tilstrækkeligt, at vagtlægen vurderede, at ████s luftvejsinfektion var grundet virus.
• det var tilstrækkeligt, at vagtlæge P2 ikke podede øjnene, da det ikke er muligt at foretage podning i lægevagten i Region A. Da vagtlægen mistænkte øjenbetændelse forårsaget af virus, var der ikke var grundlag for at anbefale fortsat behandling med Kloramfenikol, idet ████ ikke havde pusdannelse i øjnene. Kloramfenikol kan give øjenirritation og rødme, hvormed selve den medicinske behandling kan forværre symptomerne. Det skal derfor overvejes, om det er indiceret at bruge salven, hvilket det oftest kun er ved viral øjenbetændelse hvis der er svær pusdannelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at vagtlæge P2 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 18. december 2022 hos Lægevagten i Region A.

Offentliggørelse

Disciplinærnævnet har inden for de sidste 5 år tildelt kritik til praktiserende læge Agnes Jørgensen i sine afgørelser af den 20. september 2022, 1. november 2022 og 7. marts 2023.

Denne afgørelse vil derfor blive offentliggjort på www.sundhed.dk og www.stpk.dk med angivelse af titel, navn og autorisationsID, for så vidt angår praktiserende læge Agnes Jørgensen. Dette følger af klage- og erstatningslovens § 17, og af § 3, stk. 1, nr. 3, i Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Disciplinærnævnets afgørelser af 20. september 2022, 1. november 2022 og 7. marts 2023 er også omfattet af offentliggørelsesordningen. Da disse tidligere har været offentliggjort, offentliggøres de ikke igen. Dette følger af § 9, stk. 2 i Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger vil blive anonymiseret ved offentliggørelse.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser