Metastase efterladt ved forglemmelse

Der gives kritik til:

• afdelingslæge , Afdeling for , for behandlingen den 21. juni 2021.
• overlæge , Afdeling for , for behandlingen den 21. juni 2021.

Der gives ikke kritik til:

• sygeplejerske , Afdeling for , for behandlingen.

Det betyder, at afdelingslæge og overlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af afdelingslæge , overlæge og sygeplejerske på Afdeling for , i perioden fra den 21. juni 2021 til den 24. juni 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ved operationen den 21. juni 2021 blev efterladt en metastase
• at der ikke var tilstrækkelig opmærksomhed på s astma.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

var kendt med astma og havde endetarmskræft med spredning til leveren. Hun var henvist til Afdeling for , med henblik på operation.

Den 21. juni 2021 fik 70-årige på , bortopereret en levermetastase. Operationen blev foretaget af afdelingslæge . Overlæge superviserede. Efter operationen konstaterede , at der var efterladt en metastase. Da der ikke var mulighed for at reoperere på samme vagt, blev det planlagt, at dette skulle ske den følgende dag.

Senere blev orienteret om, at der ved operationen var blevet efterladt en metastase.

Den 22. juni blev det noteret, at ikke skulle have 355 IE Innohep til morgen, men 4500 IE Innohep til aften, selvom hun skulle reopereres. blev tilset af afdelingslæge , som konstaterede, at hun havde det godt, og at hun var smertedækket. Hun havde mange spørgsmål, som blev besvaret.

Den 22. juni 2021 blev reopereret.

Den 23. juni 2021 blev tilset. havde sovet dårligt om natten på grund af kløe, men ellers var hun velbefindende. Hun sad op i en lænestol og talte i telefon. Det blev konstateret, at der var kommet 430 ml i drænet. Det var ikke galdebetinget. havde en del ascites, som formentlig bidrog til, at det sev lidt fra cikatricen. Senere blev det vurderet, at der var stigende INR (værdi for blodets størkningsevne), og at der derfor skulle gives Paracetamol og 10 mg Konakion (K-vitamin).

Den 24. juni 2021 kl. 03.33 noterede sygeplejerske , at havde viklet sig ind i epi og andre slanger. Hun havde rodet rundt i sengen og havde taget bukserne af. Senere lå hun omvendt i sengen. Hun desatuerede til 79 % uden ilt. Der blev givet tre liter ilt, hvorefter iltmætningen var på 96 %.

Den 24. juni 2021 havde hjertestop. Der blev givet avanceret hjertelungeredning. I forbindelse med, at hun blev intuberet, sås der tykt, mørkt aspirat (maveindhold) i øvre luftveje. Tilstanden blev tolket som hjertestop på grund af iltmangel formentlig som følge af aspiration.

har oplyst, at overlæge superviserede afdelingslæge ved operationen den 21. juni 2021.

Det fremgår af et partshøringssvar fra afdelingslæge , at det var en forglemmelse, at der blev efterladt en metastase.

Det fremgår af et partshøringssvar fra overlæge , at havde 12, måske 13 metastaser fordelt på alle leverens segmenter, undtagen S3, og at der inden operationen således var usikkerhed om antallet af metastaser. Videre fremgår det, at ved fjernelse af så mange metastaser i højre lever, er det ikke ualmindeligt, at man forstyrrer det ultrasoniske billede i andre dele af leveren (S1), hvilket besværliggør identifikationen af metastaserne, hvilket skete i s tilfælde. Det fremgår endvidere, at den omstændighed, at forinden havde modtaget kemoterapi, besværliggjorde tolkningen af CT- og MR-scanninger før operationen og af ultralydsscanningen. Yderligere fremgår det, at blev gjort bekendt med risici og eventuelle komplikationer den 27. maj 2021. Endelig fremgår det, at det ikke er ualmindeligt, at man ved et sådant komplekst og stort indgreb afventer at fjerne visse metastaser og efter en uge færdiggør operationen.

Det fremgår af klagen, at der under operationen blev glemt en metastase, og at derfor måtte opereres igen den følgende dag. Videre fremgår det, at hun fik hjertestop to døgn efter anden operation. Det fremgår endvidere, at hun har astma, og at hun selv administrerer sin inhalator. Hun opdagede, at inhalatoren havde været tom, og at hun derfor formentlig ikke havde været tilstrækkeligt behandlet for sin astma under indlæggelsen. Yderligere fremgår det, at der ikke blev lyttet på hendes lunger, og at der burde have været tilkaldt en læge til at vurdere hendes lungestatus, da hendes iltmætning var 79 %. Endelig fremgår det, at efterfølgende fik konstateret et væsentligt høretab.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Afdelingslæge

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere afdelingslæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at operationen ikke blev udført på sundhedsfaglig forsvarlig vis, idet der ved en forglemmelse blev efterladt en metastase ved segment 1. Det var således ikke fagligt begrundet, at metastasen blev efterladt.
• at det i forbindelse med check-out burde have været opdaget, at der var efterladt en metastase. Der var ikke beskrevet faglige årsager til at efterlade metastasen.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at check-out indebærer, at det opsummeres, hvad der er blevet udført, og om der blev foretaget det, der var planlagt.

• at den omstændighed, at den efterladte metastase blev fjernet ved en reoperation den følgende dag, ikke er ensbetydende med, at der blev handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet det var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at metastasen blev efterladt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at der kan være forskellige faglige grunde til, at en metastase i leveren ikke bliver fjernet ved en operation. Der kan være problemer med at lokalisere metastasen, idet det ved leverkirurgi forekommer, at der er diskrepans mellem antallet af metastaser beskrevet ved scanninger og det antal metastaser, der findes under operationen. Derudover kan det være nødvendigt at undlade at fjerne mere levervæv ved operationen, hvis det vurderes, at det ikke er sundhedsfagligt forsvarligt at fjerne mere levervæv. Kirurgi for levermetastaser udføres jævnligt ad flere omgange med et par uger imellem for at give leveren mulighed for at komme sig.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. juni 2021 på Afdeling for .

Overlæge

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at operationen ikke blev udført på sundhedsfaglig forsvarlig vis, idet der blev efterladt en metastase. Som superviserende overlæge var det overlæge s opgave at sørge for, at den planlagte operation blev udført på relevant vis, herunder at alle forandringer ved leverens segment 1 blev fjernet.
• at overlægen burde have været opmærksom på, at metastasen i leverens segment 1 blev fjernet, eller om den blev vurderet til ikke at skulle fjernes. Et grundigt check-out burde have været tilstrækkeligt til at undgå re-operation. Et check-out indebærer, at det opsummeres, hvad der er blevet udført, herunder om det, der var planlagt, blev udført. Herunder indgår også, om eventuelle præparater er blevet sendt til mikroskopi, om instrumenter er blevet optalt, og hvilke forhold der skal være efter operationen.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 21. juni 2021 på Afdeling for .

Sygeplejerske

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at sygeplejersken relevant reagerede på s forvirring ved at måle hendes vitale værdier og ved at tjekke hendes kognitive tilstand ved at spørge om hendes cpr-nr. og om, hvor hun var. var fuldt orienteret om dette.
• at det var relevant, at sygeplejersken sikrede ilttilførsel, idet havde fjernet iltslangen, hvorved hendes iltmætning var faldet til 79 %. Efter ilttilførsel steg iltmætningen til 96 %. Den lave iltmætning kunne forklare s forvirrede tilstand. Der var ikke grundlag for, at sygeplejersken kontaktede en læge, da der var en god forklaring på, at iltmætningen var lav, og idet rettede sig ved en ilttilførsel på 3 liter.
• at sygeplejersken relevant gav smertestillende bolus i epikateter, da s epikateter var gået fra hinanden, ligesom hun gav kvalmestillende medicin med god virkning.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det ikke er usædvanligt, at patienter i den postoperative fase efter kirurgi har brug for et ilttilskud for at kunne holde en acceptabel iltmætning. Årsagen kan bl.a. være smertebetinget.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at sygeplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 24. juni 2021 på Afdeling for .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed