Manglende samtykke fra forælder

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere praktiserende læge Person1 (autID ████) for hendes indhentelse af informeret samtykke fra ████s far forud for henvisningerne den 21. september 2015, 17. maj og 13. juni 2016 hos Behandlingssted 1, da lægen har overtrådt sundhedslovens § 15, jf. § 16.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge Person1 for hendes behandling af ████ i perioden fra den 21. september 2015 til den 13. juni 2016 hos Behandlingssted 1, da lægen ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

KLAGEN

Der er klaget over følgende:

1. At ████ ikke modtog en korrekt behandling af praktiserende læge Person1 hos Behandlingssted 1 i perioden fra den 21. september 2015 til den 13. juni 2016.

Klager har blandt andet anført, at ████ ikke blev henvist til psykiatrisk udredning på relevant vis den 21. september 2015, den 17. maj 2016 og den 13. juni 2016, idet henvisningerne blev foretaget uden forudgående undersøgelse.

2. At ████s far ikke blev informeret tilstrækkeligt af praktiserende læge Person1 hos Behandlingssted 1 om ████s behandlingsforløb forud for behandlingen i perioden fra den 21. september 2015 til den 13. juni 2016.

Klager har anført, at der ikke blev indhentet relevant informeret samtykke fra ████s far, inden der blev sendt henvisninger med henblik på psykiatrisk udredning.

BEGRUNDELSE

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

████s forældre var skilt og havde fælles forældremyndighed. ████ var i november 2010 blevet henvist til en psykolog, og der havde i november 2011 og 2013 været en drøftelse med forældrene om en eventuel udredning af ████ på børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 21. september 2015 henvendte ████s mor sig til praktiserende læge Person1 hos Behandlingssted 1 vedrørende sin 9-årige søn. En skolepsykolog havde fulgt ████ i efteråret 2014 og havde i februar anbefalet en udredning, men ████s far ikke var interesseret i dette. Skolen havde nu insisteret på en udredning efter en episode på skolen. Han havde ofte hovedpine, mavepine og ville tit ikke i skole, ligesom han ofte var sur, ked af det og skældte ud hjemme. Læge Person1 udfærdigede en henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien med henblik på udredning med henvisningsdiagnosen Aspergers syndrom. Det fremgår af henvisningen, at forældrene var skilt, men at de havde god kontakt, og at ████ siden skolestart havde haft vanskeligheder i skolen, været gennem flere skoleskift, og en lærer havde antydet, at han kunne ligne en med mild Aspergers syndrom. Han havde svært ved sociale relationer, men han havde god øjenkontakt og kunne forklare, hvordan han havde det. Han kunne dog også blive utryg og reagere voldsomt verbalt og fysisk.

Den 22. september 2015 blev henvisningen afvist, og det fremgik blandt andet, at der skulle foreligge accept fra begge forældre til udredning.

Den 25. januar 2016 noterede læge Person1, at begge forældre var i dialog med en børnepsykolog, og at ████ havde været der en enkelt gang, hvor det fungerede godt. Han klagede under konsultationen over hovedpine, mavegener og smerter i ryggen. Han voksede meget og lavede rygøvelser med sin mor. Det blev noteret, at der skulle snakkes om udredning for eventuel allergi, og der blev aftalt en blodprøve eller alternativt en henvisning med henblik på en priktest.

Den 17. maj 2016 oplyste ████s mor, at ████ var blevet fulgt tæt i skolen via pædagogisk psykologisk rådgivning og ved en privat psykolog. Psykologen havde lavet en underretning, fordi han var bekymret for ████s trivsel og vurderede, at han havde brug for ekstra støtte. Moren oplyste, at han ofte klagede over hovedpine, mavegener, ondt i ryggen og tit ikke ville i skole. Læge Person1 udfærdigede en henvisning til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling med henvisningsdiagnosen dårlig trivsel og diagnoseudredning.

Den 19. maj 2016 noterede læge Person1, at ████s far fortsat ikke var indstillet på at lade sønnen udrede, hvorfor det ikke var muligt at henvise ham.

Den 24. maj 2016 oplyste ████s mor, at ████s far accepterede at lade ████ henvise til udredning via privatpraktiserende børnepsykiater.

Den 13. juni 2016 henviste læge Person1 igen ████ til børne- og ungdomspsykiatrien.

Vurdering af behandlingen

Disciplinærnævnet kan oplyse, at henvisning af et barn til en børnepsykiatrisk vurdering typisk vil forudsættes af en konsultation, hvor både barn og forældre deltager. Dette er dog ikke en forudsætning for, at der kan foretages en henvisning, så længe det vurderes af lægen, at der er et tilstrækkeligt grundlag for at kunne udarbejde henvisningen. Dette kan ske ud fra oplysninger fra tidligere konsultationer, fra journalen eller fra forælderen.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge Person1 på relevant vis henviste ████ til en vurdering på en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling, idet der forelå oplysninger fra journalen om tidligere henvisning til psykolog og drøftelse af henvisning til børnepsykiatrisk afdeling, og da der forelå oplysninger fra ████s mor om hans tilstand, herunder at han ofte havde hovedpine, mavepine og ville tit ikke i skole, var ofte sur, ked af det og skældte ud hjemme, ligesom han kunne blive utryg og reagere voldsomt verbalt og fysisk.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at der ikke er grundlag for at kritisere den foretagne faglige vurdering om, at det ikke var nødvendigt at tilse ████ forinden henvisningen. Nævnet har ved sin vurdering lagt vægt på, at der forelå oplysninger fra journalen om tidligere henvisninger til psykiatrisk regi, ligesom oplysningerne fra ████s mor om ████s tilstand gav indikation for en henvisning.

Disciplinærnævnet finder på denne baggrund at praktiserende læge Person1 handlede i overensstemmelse med normen ved sin behandling af ████ i perioden fra den 21. september 2015 til den 13. juni 2016 hos Behandlingssted 1.

Indhentelse af informeret samtykke

Det fremgår af en udtalelse fra praktiserende læge Person1, at hun ikke var bekendt med forældrenes uenighed om udredning af ████ i september 2015.

Det er i journalen den 21. september 2015 anført af læge Person1, at ████s far ikke var interesseret i en udredning fra skolepsykologen i 2014.

Ved afgørelsen af sagen har disciplinærnævnet lagt vægt på oplysningerne i journalen, der generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen. Der kan dog være tilfælde, hvor disciplinærnævnet efter en konkret bevisafvejning finder, at det er overvejende sandsynligt, at oplysningerne i journalen ikke kan være korrekte. Dette har dog ikke været tilfældet i denne sag.

Disciplinærnævnet har desuden ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at læge Person1 ikke var bekendt med, at der var uenighed omkring udredningen af ████.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af sundhedslovens §§ 17-19. Det fremgår af § 15, stk. 3, at der ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side efter sundhedslovens § 16. Det fremgår af § 15, stk. 4, at et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Disciplinærnævnet bemærker, at det fremgår modsætningsvist af sundhedslovens § 17, at hvis en patient er under 15 år, er det forældremyndighedens indehaver, der skal give samtykke til behandlingen.

Disciplinærnævnet skal i den forbindelse også henvise til, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., afsnit 2, at det er forældremyndighedens indehaver, der skal give samtykke til behandlingen, hvis patienten er under 15 år.

Det fremgår af sundhedslovens § 21, at det er den sundhedsperson, som er ansvarlig for behandlingen, der er forpligtet til at sørge for at indhente det informerede samtykke til behandlingen.

Disciplinærnævnet bemærker, at der ikke i sundhedslovgivningen udtrykkeligt er taget stilling til, hvornår behandling kræver samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere. Nævnet henviser til, at forældreansvarsloven indeholder regler om forældremyndighedsindehavernes beslutninger vedrørende barnets forhold. Det er nævnets opfattelse, at gældende ret på sundhedsområdet må findes ved at fortolke sundhedslovens regler i lyset af reglerne i forældreansvarsloven.

Det fremgår af forældreansvarslovens § 3, at når forældre har fælles forældremyndighed, så kræver væsentlige beslutninger vedrørende barnets forhold enighed mellem forældrene. Den forælder, som barnet har bopæl hos, kan træffe afgørelse om overordnede forhold i barnets daglige liv, herunder hvor i landet bopælen skal være.

Det fremgår af forarbejderne til forældreansvarslovens § 3, at der i forhold til forældremyndighedsindehavernes beslutningsbeføjelser, hvor der er fælles forældremyndighed, skelnes mellem ”væsentlige beslutninger” og ”overordnede forhold i barnets daglige liv”. Udgangspunktet er, at væsentlige beslutninger vedrørende barnets forhold kræver enighed mellem forældrene, hvis de har fælles forældremyndighed. Visse forhold må betragtes som så indgribende for barnet, at begge forældre skal være enige herom. Dette gælder for eksempel beslutninger vedrørende væsentlige lægelige indgreb, herunder væsentlig medicinsk behandling. Bopælsforælderen kan derimod træffe beslutninger om overordnede forhold vedrørende barnets daglige liv på egen hånd. Større spørgsmål af dagligdags karakter kan en bopælsforælder tage stilling til alene. Dette gælder for eksempel beslutninger vedrørende barnets daglige velbefindende, herunder om barnet skal gå til skolepsykolog, i en skilsmissegruppe eller lignende.

Det er på den baggrund disciplinærnævnets opfattelse, at en forældremyndighedsindehaver uden accept fra den anden forælder kan lade barnet undergive almindelige lægelige undersøgelser og behandlinger. Der kan i sådanne situationer ikke stilles krav om indhentelse af samtykke fra den anden forælder. Derimod kræver det samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere ved for eksempel væsentlig medicinsk behandling og væsentlige indgreb.

Det er endvidere disciplinærnævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en sundhedsperson skal informere begge forældre til et barn under 15 år, når der er fælles forældremyndighed, eller om dette efter omstændighederne kan udelades.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Aspergers syndrom er en undergruppering af autisme, som ses ved afvigende socialt samspil, indsnævret og repetitiv adfærd, men der ses normalvis ikke en generel forsinkelse eller hæmning af den sproglige og kognitive udvikling.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at en henvisning til psykiatrisk behandling ikke kan betragtes som et overordnet forhold, men at det må betragtes som en væsentlig beslutning, ligesom ████s tilstand ikke var akut behandlingskrævende, hvorfor læge Person1 var forpligtet til at indhente et informeret samtykke fra ████s far forud for henvisningerne.

Disciplinærnævnet bemærker hertil, at en konflikt imellem forældremyndighedsindehaverne ikke kan tilsidesætte pligten til at forsøge at indhente informeret samtykke.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at praktiserende læge Person1 burde have indhentet et informeret samtykke fra ████s far i forbindelse med henvisningerne af den 21. september 2015, 17. maj 2016 og 13. juni 2016. Nævnet har ved sin vurdering lagt vægt på, at læge Person1 var bekendt med uenighederne omkring udredningen af ████, herunder at lægen i forbindelse med afvisningen af henvisningen den 21. september 2015 blev gjort opmærksom på, at der skulle foreligge et samtykke fra ████s far.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge Person1 handlede i strid med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for henvisningerne af ████ den 21. september 2015, 17. maj 2016 og den 13. juni 2016 hos Behandlingssted 1.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1141 af 13. september 2018 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

• 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v.

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet

• 2, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, jf. §§ 13-16, behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Nævnet kan ikke behandle en klage, hvis den sundhedsfaglige virksomhed, klagen vedrører, er omfattet af en klage efter § 1, medmindre Styrelsen for Patientklager i anledning af klagen efter § 1 har udtalt kritik af sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed.

…

• 2 a. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler sager om sundhedsfaglig virksomhed indbragt af Styrelsen for Patientsikkerhed eller Lægemiddelstyrelsen i tilfælde, hvor vedkommende styrelse finder, at der kan være grundlag for kritik af eller sanktion over for personer omfattet af § 2, stk. 1, eller regler fastsat i medfør af § 2, stk. 2.
• 3, stk. 1. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn afgiver i sager efter §§ 2 og 2 a en udtalelse om, hvorvidt sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedspersonen har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-7 og 9 samt afsnit IV. Nævnet kan herunder udtale kritik med indskærpelse eller søge iværksat sanktioner.

…

Bekendtgørelse nr. 1286 af 2. november 2018 af sundhedsloven

• 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.

Stk. 2. Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.

Stk. 3. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.

Stk. 4. Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.

Stk. 5. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

• 16. Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.

Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.

Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.

Stk. 6. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold.