Klage over manglende overensstemmelse mellem journal og Barnets Bog

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sundhedsplejerske <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> i perioden den 4. maj 2005 til den 3. juli 2006 i hjemmet, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

Familien modtog første besøg af sundhedsplejerske den 4. juli 2005. Under forløbet førte sundhedsplejerske løbende notater i journalen og i Barnets Bog.

Notaterne i journalen stemte ikke ubetinget overens med hvad der blev noteret i Barnets Bog.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at der i sundhedsplejerske underretning til Kommune fremgår væsentlige oplysninger, som burde have fremgået af Barnets Bog.

Det er herved anført, at der i flere tilfælde er uoverensstemmelse mellem det, der er anført i underretningen til Kommune, og det, der fremgår af Barnets Bog vedrørende udvikling.

Nævnets afgørelse af klagen

Sundhedsplejerske har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin journalføring af behandlingen af i perioden den 4. maj 2005 til den 3. juli 2006 i hjemmet.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 4. maj 2005, at sundhedsplejerske ved sit første besøg hos familien fandt vågen og livlig med moderat gulsot, og med pæn vægtstigning samt en naturlig udvikling.

Det fremgår af Barnets Bog den 4. maj 2005, at var vågen og opmærksom og havde taget på i vægt, og at hun havde en smule gulsot.

Det fremgår af journalen den 19. maj 2005, at det i øjne sås, at hun stadig havde gulsot (ikteriske i sclera), og at sundhedsplejerske gjorde mor opmærksom på, at der skal ske henvisning til lægen når børn har gulsot i mere end tre uger, men at forældrene måtte vurdere om det var nødvendigt, idet de begge selv var læger. Det fremgår videre, at var vågen og så sig omkring.

Det fremgår af Barnets Bog, at var vågen og så sig omkring, samt at hun var gul i øjnene, men upåvirket.

Det fremgår af journalen den 2. juni 2005, at forældre fortalte, at de ikke havde fundet det nødvendigt at få taget blodprøver i forbindelse med fortsatte gulsot, idet hun var vågen og livlig og havde spist godt, og at farven var aftaget specielt i øjnene. Det fremgår videre af journalen, at havde letflydende klar (serøst) flåd fra venstre øre, og at kontakt til en ørelæge var overvejet.

Det fremgår af Barnets Bog den 2. juni 2005, at havde god øjenkontakt med forældrene samt fastholdt blikket. Det fremgår videre at fortsat var lidt gul, og at der løb lidt væske fra øret.

Det fremgår af journalen den 23. juni 2005, at en ørelæge var blevet kontaktet, og at der ikke var grund til behandling af det væskende øre. Det fremgår videre, at sundhedsplejerske anbefalede leg på gulvet og bugleje med henblik på at træne i at løfte hovedet. Det fremgår yderligere af journalen, at var begyndt at kontaktsmile.

Det fremgår af Barnets Bog, at smilede meget. Det fremgår videre, at sundhedsplejerske noterede, at var urolig sidst på dagen, hvilket sandsynligvis skyldtes luftophobning hvorfor blandt andet mavemassage blev anbefalet.

Det fremgår af journalen den 28. juli 2005, at sundhedsplejerske anbefalede kravlegård til så hun kunne bevæge sig, idet forældrene ikke ville lægge på gulvet på grund af familiens hund. Det fremgår videre af journalen, at sundhedsplejerske var i tvivl om kontakten imellem og hendes mor var i orden.

Det fremgår af Barnets Bog fra samme dag, at var begyndt at pludre. Det fremgår videre at helst ville falde i søvn på sin mors arm samt at sundhedsplejerske noterede, at leg i kravlegård ville være en god idé.

Det fremgår af journalen den 19. september 2005, at sundhedsplejerske gjorde opmærksom på at leg i kravlegård ville være med til at udvikle selvstændighed, idet hun således ville få mulighed for selv at udforske sine omgivelser. Det fremgår videre, at havde fin sproglig og motorisk udvikling.

Det fremgår af Barnets Bog samme dag, at var glad og veltilpas, og at hun vendte sig efter lyde, samt trak sig op i stående stilling.

Det fremgår af journalen den 4. januar 2006, at sundhedsplejerske forsøgte at have på gulvet alene hvilket udløste gråd. Det fremgår videre, at støttede fint på flad fod, og at hun sad alene på sin mors skød, men at hun endnu ikke kunne trille rundt. Det fremgår yderligere, at sundhedsplejerske frarådede gåstol.

Det fremgår af Barnets Bog samme dag, at sad selv, men endnu ikke vendte sig. Det fremgår videre, at leg på gulvet blev anbefalet.

Det fremgår af journalen den 3. juli 2006, at ikke ville indtage alderssvarende kost, samt at hun ikke var motorisk alderssvarende udviklet. Det fremgår videre af journalen, at virkede stiv i kroppen, og at hun ikke flekterede rigtigt i knæ- og hofteled, hvorfor sundhedsplejerske anbefalede spædbørnsgymnastik Det fremgår yderligere, at stadig fortrinsvis blev brysternæret, men at hun blev suppleret med almindelig mad.

Det fremgår af Barnets Bog fra samme dag, at var begyndt at gå få skridt alene, men at hun var lidt anspændt i muskler og led, hvorfor cykleøvelser blev anbefalet. Det fremgår videre, at sundhedsplejerske noterede, at stadig blev ammet.

Nævnet kan oplyse, at der i ”Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge” Retningslinier udgivet af Sundhedsstyrelsen, 1995, anbefales en ”Barnets Bog” som et middel til at lette kommunikationen mellem den kommunale sundhedstjeneste, den praktiserende læge og det øvrige sundhedsvæsen. Nævnet kan videre oplyse, at Barnets Bog kan betragtes som et praktisk værktøj til opsamling og udveksling af informationer, og at de fleste sundhedsplejersker skriver om barnet i et sprog, som på et senere tidspunkt kan læses af barnet selv eller læses for barnet for eksempel ved indskolingssamtalen, og at den derfor af hensyn til barnet ikke bør indeholde negative oplysninger og alene bør indeholde oplysninger om barnet og ikke om forældrenes evner som forældre og forvaltning af rollen som omsorgsgivere. Nævnet kan yderligere oplyse, at oplysningerne i Barnets Bog ikke vil blive brugt til at udtrykke bekymringer vedrørende barnets udvikling eller trivsel.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerskers forpligtigelse til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed omfatter en pligt til at føre ordnede optegnelser om patientens tilstand, pleje- og observationsbehov, således at de efterfølgende sygeplejersker kan udføre en forsvarlig sygepleje.

Det fremgår således også af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, forudsætter ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje.

Det fremgår af klagen, at sundhedsplejerske ikke orienterede forældre om hendes holdning vedrørende manglende udvilking

Det fremgår af journalen samt af sundhedsplejerske udtalelse til sagen, at der løbende blev givet information samt foreslået initiativer for at fremme udvikling.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og sundhedsplejerske om hvorvidt forældre blev informeret om udvikling. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientklagenævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientklagenævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

I et sådant tilfælde gælder et almindeligt retsprincip om, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at sundhedsplejerske undlod at informere forældre om udvikling.

Det er nævnets opfattelse at sundhedsplejerske optog løbende og relevante journalnotater og at disse stemmer overens med notaterne i Barnets Bog i det omfang det har passet med hensigten med Barnets Bog.

Nævnet finder herefter, at sundhedsplejerske handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af i perioden 4. maj 2005 til 3. juli 2006 i hjemmet