Udlevering af medicin fra apoteker

Apoteksassistent <****> har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonale, fordi hun ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved taksering og ekspeditionskontrol af en recept til <****> den 8. juli 1998 på <****> Apotek.

var to dage gammel, da hun den 7. juli 1998 fik udstedt en recept på Trimopan mikstur. Doseringen lød ifølge recepten på ”0,4 ml (= 4 mg)”, l gang daglig. Den følgende dag indleverede s far recepten på Apotek.

Recepten blev kontrolleret af og herefter takseret af apoteksassistent , som ved indtastning af doseringsanvisningen byttede om på mængdebetegnelserne, hvorfor doseringsanvisningen fejlagtigt kom til at lyde på ”0,4 mg (= 4 ml)”, 1 gang daglig. Apoteksassistent bemærkede ikke fejlen ved sin kontrol af ekspeditionen. Ved en yderligere ekspeditionskontrol, foretaget af en farmaceutstuderende, blev fejlen ikke opdaget.

Den farmaceutstuderende udleverede således medikamentet med den fejlagtige doseringsanvisning til . Der blev samtidigt udleveret en 10 ml doseringssprøjte, inddelt i milliliter. blev efterfølgende i en uge behandlet med 4 ml Trimopan dagligt, svarende til ti gange den ordinerede dosis, hvilket resulterede i mavesmerter, diarré og dårlig trivsel.

Der er klaget over ekspeditionen den 8. juli 1998 for så vidt angår medikamentets doseringsanvisning og den udleverede doseringssprøjte.

Patientklagenævnet finder, at apoteksassistent ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ekspedition af recept.

Nævnet har lagt vægt på, at apoteksassistent udstedte en doseringsanvisning, som var inkonsistent og flertydig, idet den dels kunne forstås som lydende på 0,4 mg daglig, svarende til en tiendedel af den ordinerede dosis, eller 4 ml daglig, svarende til en ti gange den ordinerede dosis. Nævnet har endvidere lagt vægt på, at apoteksassistent ikke bemærkede fejlen ved sin kontrol af ekspeditionen.

For så vidt angår 2. ekspeditionskontrol af recept samt udlevering af doseringssprøjten skal Patientklagenævnet bemærke, at disse handlinger blev foretaget af en farmaceutstuderende. Denne gruppe er ikke omfattet af Patientklagenævnets kompetence, og nævnet har derfor ikke hjemmel til at bedømme den pågældende farmaceutstuderendes handlemåde.