Anlæggelse af dialysekateter

Overlæge <***> har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 16. september 1998 på anæstesiologisk afdeling, <***> Sygehus.

Der skal desuden indskærpes overfor overlæge <***>, at han viser større omhu i sit fremtidige virke.

<***> havde været dialysebehandlet på grund af nyresvigt siden 1985. Der blev i 1991 foretaget nyretransplantation, men siden midten af 1990´erne havde <***> fået renset sit blod gennem en kunstig nyre.

<***> blev den 16. september 1998 indlagt på <***> Sygehus for at få indlagt et permanent dialysekateter i venstre arm. Endvidere var det planlagt at anlægge et midlertidigt dialysekateter i højre vena subclavia (stort blodkar, der løber fra armen ind under nøglebenet til en stor central vene til hjertet.

Det fremgår af anæstesiskemaet, at bedøvelsen blev indledt med et smertestillende middel og et indsovningsmiddel efterfulgt af inhalationsmidlet sevofluran. Overlæge <***> anlagde herefter dialysekateteret ved såkaldt "Seldingers teknik". Overlæge <***> har oplyst, at der efter anlæggelsen var frit frem- og tilbageløb gennem kateteret. Indtil dette tidspunkt var proceduren forløbet uden problemer.

Imidlertid indtrådte der ca. 30 min. efter anlæggelse af det permanente dialysekateter et pludseligt fald i blodtrykket. Overlæge <***> blev orienteret telefonisk og ordinerede hjertestimulerende medicin i form af Efedrin 3 gange. Ved vækningen af <***> efter operationen fremgår det af anæstesiskemaet, at <***> var urolig, hvorfor overlæge <***> blev kontaktet. Han fandt <***> bleg og med lavt blodtryk og mistænkte, at der var tale om blødning i brysthulen. Under forberedelsen til anlæggelse af drænage indtrådte der hjertestop, og der blev givet hjertestimulerende medicin i form af Adrenalin og ekstern hjertemassage. Herved var der efter ca. 15 min igen funktion af kredsløbet, og der blev indlagt et dræn i lungehulen på højre side. Det fremgår af journalen, at der i løbet af ca. 45 min kom ca. 2,5 liter blod i drænet. Der blev derfor foretaget operation med åbning af højre side af brystvæggen og lukket en ca. 0,5 cm. stor læsion af den store vene, der på højre side samler venerne fra arm og hoved.

Der er klaget over, at overlæge <***> ikke udviste den fornødne omhu ved anlæggelse af det midlertidige dialysekateter den 16. september 1998, idet der gik hul på en vene og videre ind i lungen med blodtab og senere hjernedød til følge.

Patientklagenævnet finder, at overlæge <***> anlagde det midlertidige dialysekateter i venen under højre kraveben i overensstemmelse med sædvanlig praksis.

Nævnet har herved lagt vægt på, at kateteret blev indlagt med "Seldingers teknik", og at overlæge <***> ved indføringen følte en let modstand, hvilket er sædvanligt, ligesom der efter indlæggelsen var frit frem- og tilbageløb gennem kateteret. <***>s blodtryk og puls var endvidere stabile, og der var ingen tegn på komplikationer.

Nævnet kan oplyse, at venen ved Seldingers teknik lokaliseres med en kanyle, og gennem denne indføres en tynd bøjelig stålwire (en guide-wire). Efter fjernelse af indstikskanylen føres et længere plastikrør (en dilatator) ned over guide-wiren for at skabe plads omkring denne. Til sidst udskiftes dilatatoren med det egentlige dialysekateter, der sys fast til huden. Herefter kontrolleres det, om der er frit ind- og udløb af væske gennem kateteret.

Nævnet finder, at overlæge <***>s undersøgelse og behandling af <***>s pludseligt opståede, voldsomme blodtryksfald under bedøvelsen den 16. september 1998 var under acceptabel faglig standard. Overlæge <***> burde under den fase af bedøvelsen, hvor der opstod pludseligt blodtryksfald, selv være kommet til stede og have undersøgt og behandlet <***>.

Nævnet skal indskærpe overfor overlæge <***>, at han udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet kan oplyse, at det er velkendt, at anlæggelsen af centralt dialysekateter bl.a. indebærer risiko for blødning og for punktur af lungehinden, så der kan samles luft i lungesækken, hvorved lungen kan falde mere eller mindre sammen. Det er velkendt, at disse komplikationer kan optræde, selv om man ikke har bemærket problemer i forbindelse med selve indlæggelsen af kateteret.

Nævnet har lagt vægt på, at man under bedøvelsen måtte være opmærksom på, om der skulle optræde tegn på en af de ovennævnte komplikationer. Dette indebar, at usædvanlige ændringer af kredsløbsfunktion eller vejrtrækning under bedøvelsen måtte vurderes med tanke på, at de kunne være en følge af bedøvelsen, men at de også kunne skyldes en af de nævnte, velkendte komplikationer, selvom indlæggelsen af kateteret var forløbet uden problemer.

Nævnet har yderligere lagt vægt på, at overlæge <***>, da der ca. ½ time efter anlæggelsen af kateteret pludselig optræder fald i det systoliske blodtryk, ikke selv overtager observationen, men i stedet telefonisk ordinerer Efedrin.

Nævnet har videre lagt vægt på, at overlæge <***> var klar over, at der efter godt en halv times helt upåfaldende bedøvelse med stabilt kredsløb, pludseligt indtrådte en udtalt (og på dette tidspunkt usædvanlig) ændring i tilstanden. Det fremgår af anæstesiskemaet, at der cirka 30 minutter efter indlæggelsen af dialysekateteret indtrådte et pludseligt fald i systolisk blodtryk fra 110/ til 65. Overlæge <***> har oplyst, at han blev orienteret telefonisk og ordinerede behandling med det kredsløbsstimulerende stof Efedrin, fordi han i overensstemmelse med sædvanlig praksis fandt det hensigtsmæssigt at være tilbageholdende med at indgive væske på grund af <***>s nyresygdom. Blodtrykket faldt imidlertid ifølge anæstesiskemaet yderligere til 50/30, og pulsen steg fra ca. 90 til 115, men efter gentagen indgift af Efedrin steg blodtrykket gradvist i den næste halve time til 75/50.

Patientklagenævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge <***>s undersøgelse og behandling af <***>, da han ved operationens afslutning blev tilkaldt til operationsstuen. Han foretog øjeblikkeligt relevante undersøgelser, bedømte tilstanden korrekt og startede relevant behandling. Da der undervejs indtrådte hjertestop, blev genoplivningsbehandling udført efter gængse principper.

Nævnet har herved lagt vægt på, at overlæge <***> blev kontaktet, da <***> trak vejret gispende og var urolig, da hun skulle vække. Overlæge <***> fandt <***> bleg og med lavt blodtryk og mistænkte, at der var tale om blødning i brysthulen (intrathorakalt).Under forberedelse til anlæggelse af drænage indtrådte hjertestop, og der blev øjeblikkeligt iværksat ekstern hjertemassage og behandling med adrenalin. Efter ca. 15 minutter var der igen funktion af kredsløbet, og man indlagde dræn i lungesækken på højre side. Af journalen fremgår, at der gennem drænet kom ca. 2.5 l blod i løbet af 45 min. Der blev derfor foretaget operation med åbning af højre side af brystvæggen og lukket en ca. 0.5 cm. stor læsion af den store vene, der på højre side samler venerne fra arm og hoved (v. brachiocephalica dxt.).