Serviet glemt i bughulen på patient i forbindelse med operation.

Operations<***> har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 11. september 1997 på <***>.

I efteråret 1997 fik <***> påvist en tumor i venstre side af bughulen bagtil. Ved en MR – skanning havde man konstateret, at den strakte sig ned igennem bækkenbundsmuskulaturen og ud i venstre skamlæbe. Den 11. september 1997 blev tumoren fjernet ved en operation på <***>. Der blev opereret både gennem bugvæggen og gennem bækkenbunden, hvorfor der var tale om et kompliceret indgreb.

Ved patologisk undersøgelse viste det sig, at der var tale om en meget sjælden tumor, som på trods af at den er godartet, har en betydelig risiko for at komme igen på samme sted. <***> gik derfor til kontrol hver 3. måned, i hvilken forbindelse det blev konstateret, at hun var i velbefindende. Ved en MR – skanning i august 1998 opstod der imidlertid mistanke om genvækst 2 steder, dels i bunden af det lille bækken og dels ved den øvre afgrænsning af det tidligere operationsområde bagtil midt i bughulen. Ved en reoperation den 21. oktober 1998 viste det sig, at der ikke var genvækst, men at der var efterladt en serviet i forbindelse med operationen den 11. september 1997.

Det er til sagen oplyst, at man på afdelingen er i besiddelse af en instruks om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter og tamponer, og at denne instruks er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinier på området fra januar 1984.

<***> har til Patientklagenævnet indberettet operations<***>s handlinger i forbindelse med optællingen af servietter.

Patientklagenævnet har lagt vægt på operations<***>s oplysninger om, hun efter operationen talte servietterne en 4. gang og herved konstaterede, at der var 99 servietter ud af i alt 100, men fordi antallet havde stemt 3 gange under indgrebet, og fordi operatøren havde brugt en serviet som vaginalkompres, gik hun ud fra, at denne stadig var på plads, hvilket hun tilføjede nederst på blanketten. Denne serviet var imidlertid blevet udskiftet med en meche, hvilket hun ikke var klar over.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at hun ikke gjorde den opererende læge opmærksom på, at der ved optællingen alene var 99 servietter.

Herefter finder nævnet, at operations<***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved ikke at meddele den opererende læge det afvigende optællingsresultat.