Klage over en sygeplejerskes udlevering af en 10 gange for stor dosis morfin til en 3 måneder gammel dreng.

Sygeplejerske <***>, pædiatrisk klinik, <***> Hospital, har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, ved sin behandling af <***> den 3. februar 1999.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske<***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Den 3 måneder gamle <***> var indlagt på pædiatrisk klinik i <***> på <***> Hospital i perioden fra den 20. januar til den 5. februar 1999 på grund af svær virusinfektion, som gjorde respiratorbehandling på <***>nødvendig.

I efterforløbet fra den 29. januar til den 5. februar 1999 var <***> indlagt på <***>. Under denne indlæggelse blev der den 3. februar 1999 af sygeplejerske <***> fejlagtigt afmålt 2, 5 ml morfinmikstur á 2 mg/ml i stedet for det ordinerede 0, 25 ml á 2 mg/ml.

Idet <***> var sovende, udleverede sygeplejerske <***> den for store dosis til hans moder, som efter ca. 15 minutter gav <***> medicinen. Efter yderligere 10 minutter blev sygeplejerske <***> opmærksom på, at der var tale om en for stor mængde morfin. Hun checkede i medicinkardex, at dette virkelig var tilfældet, hvorefter hun gik ind på stuen for, om muligt, at forhindre at <***> fik medicinen.

Medicinen var imidlertid givet, hvorfor hun checkede <***>’ tilstand, herunder vejtrækning og farver. Herefter orienterede sygeplejerske <***> den vagthavende læge, som anlagde intravenøst drop og gav 40 mikrogram Narcanti.

Ifølge redegørelse fra sygeplejerske <***> til sagen orienterede hun ligeledes straks <***>’ moder om det skete.

I det efterfølgende døgn var <***> sløv, men havde i øvrigt ingen overdoseringssymptomer, herunder ingen respiratoriske problemer.

Ifølge redegørelse fra direktør <***>, <***> Hospital, anses det for usandsynligt, at <***> får mén af det passerede.

Patientklagenævnet har ved sin afgørelse lagt vægt på, at sygeplejerske <***>, pædiatrisk klinik, <***>, Hospital som skulle give den ordinerede medicin gav <***> 2, 5 ml morfinmikstur á 2 mg/ml i stedet for det ordinerede 0, 25 ml á 2 mg/ml, hvilket svarer til en dosis, som er 10 gange større end ordineret.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder udregning af dosis.

Patientklagenævnet har yderligere lagt vægt på, at sygeplejerske <***> efter 10 minutter fik mistanke om, at der var tale om en for stor mængde morfin, hvorefter hun straks checkede medicinkardex for at se om dette virkelig var tilfældet. Nævnet har herunder videre lagt vægt på, at hun herefter gik ind på stuen for at se til <***> og, om muligt, at forhindre at han fik medicinen.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at sygeplejerske <***>, efter at have konstateret fejlmedicineringen af <***>, gjorde det fornødne, idet hun på relevant vis undersøgte <***>, herunder hans vejrtrækning og farver, hvorefter hun omgående tilkaldte den vagthavende læge, som umiddelbart efter satte behandlingen i gang. Nævnet har herunder videre lagt vægt på, at sygeplejerske <***> ifølge sin redegørelse til sagen, ligeledes straks orienterede <***>’ moder om det skete.

Patientklagenævnet finder samlet, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af <***>, idet hun gav <***> 2, 5 ml morfinmikstur á 2 mg/ml i stedet for det ordinerede 0, 25 ml á 2 mg/ml.

Patientklagenævnet finder derimod ikke, at der foreligger sådanne omstændigheder, at sygeplejerske <***> ´s adfærd må karakteriseres som grovere forsømmelse eller skødesløshed, jfr. § 10, stk. 1, i lov om sygeplejersker.

Patientklagenævnet skal imidlertid indskærpe overfor sygeplejerske <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.