Tandlægers journalføring.

Tandlæge <***> har overtrådt tandlægelovens § 15, jfr. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har ført journal over undersøgelse og behandling af <***> i perioden fra den 1. oktober 1976 til den 4. marts 1997.

Sagsnummer:

9913202

Offentliggørelsesdato:

20. oktober 1999

Faggruppe:

Tandlæger

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser (før 1/1-2011)

Tandlæge <***> har overtrådt tandlægelovens § 15, jfr. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977, fordi han ikke i tilstrækkeligt omfang har ført journal over undersøgelse og behandling af <***> i perioden fra den 1. oktober 1976 til den 4. marts 1997.

 

<***> var ifølge journalen i behandling hos tandlæge <***> fra den 5. juli 1974. <***> har oplyst, at han i april 1997 blev sygemeldt og i august 1997 overgik til førtidspension. Sammenholdt med journalen må hans sidste behandling af <***> derfor antages at have fundet sted den 4. marts 1997 eller den 21. april 1997.

Det fremgår ikke af journalen, hvem der har foretaget optegnelserne i denne. Da behandlingen blev foretaget af tandlæge <***>, har Patientklagenævnet lagt til grund, at optegnelserne i journalen blev foretaget af ham eller på hans ansvar.

Sundhedsstyrelsen har på baggrund af en indberetning fra Amtstandlægenævnet i <***> indberettet tandlæge <***>s journalføring for Patientklagenævnet.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at journaloptegnelserne ikke indeholder anamnese, tandstatus eller bemærkninger om forebyggelse. Patientklagenævnet har tillige lagt vægt på, at det ikke fremgår af journalen, hvilken type og mængde lokalbedøvelse, der blev anvendt i forbindelse med behandlingen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der ikke er journalført diagnoser ved iværksættelse af rodbehandling af tanden +5 (anden lille kindtand i venstre side af overkæben) og af tanden –7 (anden store kindtand i venstre side af underkæben) den 20. marts 1991 for så vidt angår tandnerven (pulpa), hvilket tillige gælder ved iværksættelse af rodbehandling af tanden 4+ (første lille kindtand i højre side af overkæben) den 21. juni 1993.

Patientklagenævnet finder således, at tandlæge <***>s journalføring vedrørende undersøgelse og behandling af <***> i perioden fra den 1. oktober 1976 til den 4. marts 1997 var utilstrækkelig, idet den ikke overholdt § 4 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser.

Vedrørende tanden 4+ fremgår det af journalen, at der den 21. juni 1993 påbegyndtes rodbehandling af tanden, og at der blev taget et røntgenbillede. Det fremgår af yderligere et notat dateret samme dag, men anført udenfor kontinuationen øverst på side 4 i journalen, at der var opklaring, og at kronen blev lavet af kosmetiske grunde med eventuel rodspidsoperation senere. Sidstnævnte notat må antages at vedrøre tanden 4+.

Tandlæge <***> har i udtalelse af 6. juli 1998 oplyst, at der blev lavet en krone med opbygning på tanden 4+ i juni/juli 1993, og at kronen blev fremstillet af kosmetiske grunde på trods af opklaringen, hvorfor det senere kunne blive nødvendigt med en rodspidsresektion.

Et røntgenbillede i sagen, tydeligt dateret den 21. juni 1993, viser tanden 4+ uden rodfyldning og med normale forhold omkring rodspidsen. Et andet røntgenbillede viser tanden rodbehandlet og med stor opklaring.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at datoen på sidstnævnte røntgenbillede er rettet. Den tilrettede dato er ikke let læselig, men synes at være rettet til den 21. juni 1995, hvor der ifølge journalen imidlertid ikke fandt nogen konsultation sted.

Patientklagenævnet har tillige lagt vægt på, at der ifølge notatet den 21. juni 1993 anført udenfor kontinuationen øverst på side 4 i journalen var opklaring (af tanden 4+).

Patientklagenævnet finder, at røntgenbilledet med opklaringen ikke kan være taget den 21. juni 1993, hvor rodbehandlingen blev påbegyndt, idet et andet røntgenbilledet af samme dato, taget før rodbehandlingen, viser normale forhold omkring rodspidsen. Hvis der efter en rodbehandling opstår komplikationer omkring rodspidsen kan dette først ses på røntgenbillede efter nogle måneder forløb.

Patientklagenævnet finder, at røntgenbilledet og journalnotatet øverst på side 4 i journalen må være af senere dato og således ikke er korrekt dateret, ligesom den tilrettede dato ikke er let læselig, jævnfør § 3 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser.

Vedrørende journalens skrift har Patientklagenævnet lagt vægt på, at journalen blev ført med blyant i perioden fra den 1. oktober 1976 til den 23. april 1990.

Patientklagenævnet finder, at journaloptegnelserne i denne periode burde være ført med permanent skrift i overensstemmelse med § 3, stk. 2, i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser.

Patientklagenævnet skal bemærke, at baggrunden for tandlægers journalføringspligt er at sikre, at der over et eventuelt langt tidsrum er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol, således at patienten sikres den bedst mulige behandling. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre behandlere involveres, eller hvor patienten skifter tandlæge. Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med identifikation, tilsyn og kontrol, ligesom den er dokumentation for såvel tandlæge som patient i tilfælde af, at der rejses en klagesag.