Sen diagnosticering af kræft i galdeblæren

Overlæge <***>, patologisk-anatomisk afdeling, <***> Sygehus, har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi han ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved mikroskopibeskrivelsen af 22. juli 1998 vedrørende <***>.

De læger på organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, der var involveret i behandlingen af <***> i perioden fra den 29. april til den 28. august 1998, har ikke overtrådt lægeloven.

<***> blev den 3. april 1998 af sin praktiserende læge henvist til organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, på grund af galdesten. Hun havde gennem 2-3 måneder haft trykken i den øverste del af maven, kvalme og opkastninger. Ultralydsscanning den 25. marts 1998 viste, at der var galdesten samt en polyp i galdeblæren. Leveren var normal.

Den 29. april 1998 blev <***> undersøgt i organkirurgisk ambulatorium af <***>, som anbefalede, at hun fik fjernet galdeblæren ved en kikkertoperation, hvilket hun accepterede. Hun blev orienteret om, at det kunne blive nødvendigt at ændre operationen til en åben operation. Overlægen udleverede samtidig en patientvejledning.

Ifølge klagen henvendte <***>s praktiserende læge sig til <***> Sygehus den 27. maj 1998 med henblik på akut indlæggelse. Det fremgår ikke af sygehusjournalen, at en sådan henvendelse har fundet sted, og <***>, organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, har ikke kunnet belyse klagepunktet nærmere.

Fredag den 3. juli 1998 blev <***> undersøgt i organkirurgisk ambulatorium, <***> Sygehus, og der blev skrevet journal og taget blodprøver. Det fremgår af journalen, at der i de forløbne to måneder havde været konstante smerter under højre ribbensbue, men ingen turevise smerter. Der havde været kvalme, men ingen opkastninger og appetitten var god. <***> var upåvirket og blev sendt hjem i weekenden.

Mandag den 6. juli 1998 mødte hun igen i ambulatoriet. Da blodprøven viste forhøjede levertal (basisk phosphatase), besluttede overlæge <***>, at der skulle foretages mavekikkert-undersøgelse af galdegangene (ERCP). <***> blev sendt hjem og kom igen den 8. juli 1998, hvor man ved undersøgelsen fandt, at den store galdegang og galdegangene i leveren var normale. Der var ingen tegn til sten i galdevejene.

Overlæge <***> har anført, at grunden til, at der blev foretaget undersøgelse af galdegangene, var, at der var mistanke om sten i galdegangene. Ved undersøgelsen, som er en kikkertundersøgelse, kunne eventuelle sten fjernes, hvilket ville gøre den planlagte operation med fjernelse af galdeblæren så ukompliceret som muligt. <***> blev udskrevet, og der blev planlagt operation til den 17. juli 1998. Hun var fortsat indstillet på kikkertoperation og accepterede operationstidspunktet.

Den 17. juli 1998 blev <***> opereret af overlæge <***>. Da galdeblæren var meget forstørret, og der desuden var svære bindevævsforandringer omkring blodkarrene og galdegangene, blev kikkertoperationen ændret til åben operation. Under frigørelsen af galdeblæren fra det ar-agtige væv kom der et hul på tolvfingertarmen, som blev syet. Operationen blev afsluttet med indlæggelse af et dræn, som blev fjernet tre dage efter operationen. Der blev under operationen givet behandling til forebyggelse af infektion (Gentamycin).

Fra den 18. til den 21. juli 1998 var <***>s tilstand tilfredsstillende. Der kom gang i maven, og temperaturen var normal.

Den 22. juli 1998 var der forhøjede levertal (Se-bilirubin, ASAT, basisk phosphatase). På mistanke om galdeudsivning til bughulen blev der foretaget ultralydsscanning, hvorved der påvistes væske i bughulen. En prøve viste, at det var galdetilblandet væske. Der blev derfor den 23. august 1998 foretaget undersøgelse af galdegangene.

Undersøgelsen viste, at der var galdesiven fra det sted på leveren, hvor galdeblæren havde siddet. Der blev derfor lagt et dræn både i den store galdegang og gennem bugvæggen i højre flanke. <***> var før indgrebet svært smertepåvirket. Efter indgrebet blev tilstanden bedre, idet smerterne aftog, levertallene blev pænere, og temperaturen blev normal.

Den 27. juli 1998 informerede 1. reservelæge <***><***> og <***> om sygdomsforløbet. 1. reservelæge <***> har oplyst, at han refererede sygdomsforløbet og fortalte, at det udvendige dræn kunne fjernes, når der ikke kom mere sekret. Det indvendige dræn skulle foreløbig blive liggende. Han oplyste endvidere, at det måtte forventes, at <***> langsomt ville få det bedre.

Den 30. juli 1998 gav <***> ifølge journalen udtryk for, at hun gerne ville hjem. Da der var fremgang i tilstanden, vurderede man, at det var forsvarligt at fortsætte behandlingen ambulant. Hun blev opfordret til at henvende sig, hvis der kom problemer.

<***> blev undersøgt ambulant af overlæge <***> den 13. august 1998. Overlæge <***> vurderede, at <***>s tilstand kunne tilskrives det komplicerede forløb efter operationen. Det blev aftalt, at hun skulle komme igen til fjernelse af det indvendige dræn den 26. august 1998.

I forbindelse med, at en bekendt til <***> henvendte sig til overlæge <***> og udtrykte sin bekymring over <***>s tilstand, blev overlægen opmærksom på, at tilstanden måske kunne skyldes en kronisk byld i bughulen. Han indkaldte derfor <***> til en ultralydsundersøgelse den efterfølgende dag. Klager, <***>, har oplyst, at det var en sygeplejerske, som genkendte <***> fra første ophold på afdeling <***>, der den 13. august 1998 rettede henvendelse til overlæge <***> og gjorde ham opmærksom på hendes kritiske tilstand.

Ved undersøgelsen den 14. august 1998 fandtes en meget stor væskeansamling i bughulen over leveren. Der blev indlagt et kateter og udtømt 1300 ml betændt galde. I de efterfølgende dage blev tilstanden nøje vurderet. Leverfunktionen blev undersøgt næsten dagligt ved blodprøver, ligesom <***> hyppigt blev tilset af lægerne på afdelingen.

Den 24. og 25. august 1998 var der kraftig stigning i levertallene. Ultralydsscanning den 24. august 1998 viste, at væskeansamlingen over leveren var mindre, men der var tegn på galdeophobning i leveren. Som følge heraf blev drænet i galdegangen skiftet den 26. august 1998. Herefter kom der stigende levertal som tegn på, at drænet ikke fungerede. <***> blev herefter overflyttet til <***> Sygehus.

Den 18. september 1998 blev der på mistanke om fortsat galdesiven foretaget operation. Herunder fandt man kræftvæv i bughulen. Ved fornyet mikroskopisk vurdering af den tidligere fjernede galdeblære viste det sig, at der var kræft i denne.

Der er klaget over, at lægerne først konstaterede, at <***> havde kræft i leveren efter et undersøgelses- og behandlingsforløb på mere end 10 uger.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af billederne fra mavekikkertundersøgelsen den 8. juli 1998 fremgår, at der var en mindre indsnævring af de dybe galdeveje ovenfor galdeblærens indløb. Det er nævnets opfattelse, at dette fund ikke sikkert kan mistænkes for noget ondartet, snarere tryk fra galdeblæren. Ved ultralydsundersøgelse den 25. marts 1998 er der beskrevet fastkilet sten svarende til galdeblærens indløb, hvilket kan forklare fundet. Nævnet finder på denne baggrund, at lægeloven ikke er overtrådt i forbindelse med diagnosticeringen den 8. juli 1998. Nævnet bemærker, at det af svar fra billeddiagnostisk afdeling fremgår, at der henvises til journalnotat, hvilket må forstås på den måde, at radiologen kan henholde sig til operationsbeskrivelsen i journalen samme dag.

Nævnet kan endvidere oplyse, at betændelse og følgerne heraf kan ligne kræftvæv, og at der først ved mikroskopi af fjernet væv kan stilles en endelig diagnose.

Nævnet har lagt vægt på, at det af den mikroskopiske beskrivelse af den fjernede galdeblære dateret den 22. juli 1998 fremgik, at der var kronisk betændelse i galdeblæren, svære bindevævsforandringer og udtalte henfaldsforandringer. Der var således intet i beskrivelsen, der tydede på en ondartet lidelse. Ved en revurdering af det fjernede væv den 23. september 1998 blev det imidlertid konstateret, at der var tale om kræft. På denne baggrund finder nævnet, at lægerne på organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, selvom de ikke konstaterede, at <***> havde kræft.

Overlæge <***>, der har vurderet det fjernede væv den 22. juli 1998 og den 23. september 1998, har oplyst, at diagnosen kræft i galdeblæren, der er en ret sjældent forekommende lidelse, var helt åbenbar ved den fornyede undersøgelse den 23. september 1998. Overlæge <***> har endvidere oplyst, at han ikke mener at have set de pågældende præparater før, og at der således må være tale om en forbytning af præparaterne fra patientens galdeblære i forbindelse med mikroskopien den 22. juli 1998. Det har imidlertid ikke været muligt at identificere, hvilket præparat der kunne være tale om forbytning med. Ved gennemgang af edb-proceduren er der ikke fundet nogen forklaring på forbytningen.

Patientklagenævnet finder at måtte lægge til grund, at der ikke er sket en forbytning i forbindelse med mikroskopien den 22. juli 1998.

Nævnet har herved lagt vægt på, at der oprindeligt er udtaget og vurderet fire snit, og at fire snit også er blevet undersøgt af overlæge <***> ved revisionen foretaget den 23. september 1998 af præparat nr. <***>. Nævnet har endvidere lagt vægt på den af overlæge <***> oplyste edb-procedure, hvorefter lægen ved udlevering af præparater til mikroskopisk undersøgelse, scanner numrene på glassene ind på en stregkodelæser, hvorved patientens navn og cpr.nr. kaldes frem på skærmen, og lægen sikrer sig, at oplysningerne svarer til oplysningerne på den skriftlige rekvisition. Endelig har nævnet lagt vægt på, at der både ved undersøgelsen den 22. juli 1998 og ved undersøgelsen den 23. september 1998 var overensstemmelse mellem glassenes stregkoder og patientdata.

Patientklagenævnet finder herefter, at overlæge <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved vurderingen af de mikroskopiske prøver den 22. juli 1998, idet han ikke foretog en korrekt diagnosticering.

Nævnet har lagt vægt på, at tilstedeværelsen af kræft (adenokarcinom) i de foreliggende snit med nr. <***> ikke kan betvivles. Der er infiltration af højt differentieret kræft i galdeblærevæggen. Det kan ikke med sikkerhed fastslås, om svulstens primære udgangspunkt er galdeblæren eller galdegangene.

Der er endvidere klaget over, at lægerne den 29. april, den 3. juli, den 6. juli, og 8. juli 1998 ikke indlagde <***> akut til åben operation i stedet for at udskrive hende.

Patientklagenævnet kan generelt oplyse, at operation for galdesten bør finde sted, hvis der er betydende smerter og/eller komplikationer til sygdommen. Galdestenssmerter er i sig selv ikke en indlæggelsesgrund. Det er sædvanlig praksis, at patienter kun indlægges ved komplikationer eller til planlagt operation. Der er grundlag for akut indlæggelse ved komplikationer som byld ved eller i galdeblæren, gulsot eller bugspytkirtelbetændelse.

Nævnet kan endvidere oplyse, at galdesten fra galdeblæren kan falde ned i de dybe galdegange og give anledning til påvirkning af leverens funktion. Hvis denne situation opstår, er det vigtigt at fjerne disse sten før en eventuel operation. Dette foregår ved en mavekikkertoperation (ERCP). Ved at fjerne stenene i de dybe galdeveje mindskes risikoen ved en efterfølgende operation. En sådan ERCP er delvist et røntgendiagnostisk indgreb og sædvanligvis beskrives de ved undersøgelsen optagne billeder af såvel operatøren som af radiologer fra røntgenafdelingen.

Yderligere kan nævnet oplyse, at det er accepteret standard at foretage galdestensoperationer ved den såkaldte kikkertmetode. Operationen er særdeles skånsom, og selvom komplikationsraterne synes let øget, er der stadig tale om meget sjældne begivenheder. Alle patienter skal derfor oplyses om den let øgede risiko og om muligheden for, at operationen omdannes til en åben operation. En sådan omdannelse skal ske ved blødning, besværlige operationsforhold på grund af tidligere betændelser eller manglende oversigt.

Nævnet kan endelig oplyse, at hvis der opstår komplikationer, forsøges disse oftest behandlet med ERCP, da mange af komplikationerne er af en sådan art, at indlæggelse af rør i galdevejene vil afklare problemet.

For så vidt angår klagen over, at <***> ikke blev indlagt til operation den 29. april 1998, finder Patientklagenævnet, at der ikke er grundlag for kritik. Nævnet har herved lagt vægt på, at det af journalen fremgår, at <***> ikke havde tegn på komplikationer udover den lette forhøjelse af basiske phosphataser.

Vedrørende indlæggelsen fra den 3. til den 8. juli 1998 finder Patientklagenævnet ikke grundlag for at kritisere, at <***> ikke blev opereret. Nævnet har herved lagt vægt på, at smerterne efter nævnets opfattelse ikke adskilte sig fra karakteristiske galdestenssmerter, og at der ikke i journalen er noteret forhold, der indicerede en akut operation. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at forhøjelsen af levertallene var meget lille samt at ERCP-undersøgelsen den 8. juli 1998 var opfattet som normal.

Der er endvidere klaget over, at lægerne den 27. maj 1998 ikke fandt grundlag for akut indlæggelse af <***>, selvom hendes egen læge rykkede herfor på grund af hendes konstante smerter.

Patientklagenævnet kan ikke tage stilling til dette klagepunkt, idet det ikke af journalen fra organkirurgisk afdeling, <***> Sygehus, fremgår, at <***>s læge har henvist hende til akut indlæggelse den pågældende dag.

Der er endvidere klaget over, at overlæge <***> den 8. juli 1998 besluttede at der skulle foretages en kikkertoperation på <***> den 17. juli 1998.

Patientklagenævnet kan oplyse, at kikkertoperation er den sædvanligt accepterede operation for galdesten. Endvidere kan nævnet oplyse, at der i under 1% af tilfældene opstår komplikationer, og at frekvensen af ledsagende komplikationer fra hjertet og lungerne er klart nedsat i forhold til en åben operation.

Nævnet har lagt vægt på, at der ved ultralydsscanning den 25. marts 1998 var konstateret sten i galdeblæren, og at <***> igennem længere tid havde haft smerter, der kunne relateres hertil.

På denne baggrund finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at overlæge <***> anbefalede en kikkertoperation til fjernelse af galdeblæren den 17. juli 1998.

Der er endvidere klaget over, at lægerne under kikkertoperationen den 17. juli 1998, som under indgrebet måtte konverteres til en åben operation, beskadigede <***>s organer.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det af operationsbeskrivelsen fremgår, at skaden på tolvfingertarmen opstod under den åbne del af operationen.

Nævnet finder, at konverteringen til åben operation den 17. juli 1998 skete efter sædvanlig praksis for at skaffe bedre oversigtsforhold, idet galdeblæren var indlejret i bindevæv. Det er på baggrund af operationsbeskrivelsen nævnets opfattelse, at beskadigelsen af tolvfingertarmen var et hændeligt uheld og ikke en følge af manglende omhu og samvittighedsfuldhed fra operatørens side.

Der er endvidere klaget over, at lægerne i journalen noterede, at <***> var i bedring i perioden fra den 17. til den 27. juli 1998, selvom hun da havde det meget dårligt.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det i journalen den 17. juli 1998 efter operationen er noteret, at der var moderat og tilladelig ømhed i maven, og at der blev givet smertestillende medicin. Den 18. juli 1998 er det noteret, at <***> havde det bedre, og at der var fremgang. Den 21. juli 1998 er det noteret, at hun havde lidt kvalme, og den følgende dag var der let ømhed i den nedre del af maven. Herefter viste scanning væske i bughulen, og der blev indlagt dræn den 23. juli 1998, hvor <***> havde mange smerter. Efter indlæggelse af dræn var hun bedre tilpas, og den 24. juli 1998 er det noteret, at hun var mere velbefindende, dog fortsat noget smerteforpint og meget træt. Senere samme dag er det noteret i journalen, at hun følte sig dårligt tilpas, havde smerter og havde svært ved at trække vejret igennem. Den 27. juli 1998 er det noteret, at det fortsat gik bedre.

Det er på baggrund af journalnotaterne nævnets opfattelse, at <***>s tilstand var svingende i perioden fra den 17. til den 27. juli 1998, og at det således ikke fremgår, at hun var i vedvarende bedring.

Nævnet finder anledning til at bemærke, at det var relevant at foretage aflastning af galdevejene den 23. juli 1998 med et indre rør (stent) i galdevejene og samtidig udtømmelse af galden samt efterfølgende drænage af bughulen med ultralyd. De fortsatte forhøjede levertal efter denne kikkertoperation kan forklares ved den indlagte stent. <***>s tilstand med smerter i skulderen, feber og åndenød efter anlæggelsen af det indvendige dræn kunne være tegn på, at der fortsat var lækage.

Der er endvidere klaget over, at den information, <***> modtog af 1. reservelæge <***> den 27. juli 1998, var utilstrækkelig.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <***> i forbindelse med den information, han gav <***> den 27. juli 1998.

Nævnet har herved lagt vægt på, at 1. reservelæge <***> ikke tidligere havde været involveret i behandlingen af <***> og derfor alene kunne informere ud fra notaterne i journalen.

Nævnet kan oplyse, at det i vagtperioden påhviler vagtholdet at informere patienter om nyligt opståede problemer. Det er uforudsigeligt, hvem man skal informere, og det er derfor nødvendigt at gennemlæse journalen inden samtalen. Den pågældende læge kan dog ikke lastes for ikke at have et grundigere kendskab til den enkeltes sygehistorie end det, der fremgår af journalen.

Der er endvidere klaget over, at <***> blev udskrevet den 30. juli 1998, selvom hun havde det meget dårligt - både ved udskrivelsen og derefter. Det er i klagen oplyst, at hun i denne periode havde mange smerter og producerede meget galde.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at det af journalen den 27. juli 1998 fremgår, at <***> havde det bedre, og at hun den 30. juli 1998 ønskede at komme hjem. Endvidere har nævnet lagt vægt på, at hun ved undersøgelsen den 30. juli 1998 var vågen, klar, upåvirket, lidt kronisk præget, men ikke smerteforpint, og at maven fandtes blød. Nævnet bemærker, at de fortsat forhøjede levertal kunne forklares ved den indlagte stent, som skulle blive siddende for at bedre tilstanden.

Videre har nævnet lagt vægt på, at det af sygeplejekardex den 27. juli 1998 fremgår, at det gik fremad. Den 29. juli 1998 er det noteret, at <***> havde det lidt bedre, men var utryg ved at skulle hjem. Den 30. juli 1998 er det noteret, at hun gerne ville hjem, og at hun blev informeret om at komme igen, hvis der opstod problemer.

Herefter finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at <***> blev udskrevet den 30. juli 1998.

Der er endvidere klaget over, at overlæge <***> den 13. august 1998 ikke fandt grundlag for at indlægge <***>.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at overlæge <***> ved undersøgelsen fandt, at maven var blød, men at der fortsat var tendens til murrende smerter under højre ribbensbue, træthed og manglende appetit.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at blodprøverne viste, at det indvendige dræn fungerede, at blodprocenten var let nedsat, og at den mikroskopiske beskrivelse af det fjernede væv ikke tydede på en ondartet lidelse.

På denne baggrund finder nævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at kritisere, at overlæge <***> vurderede, at <***>s tilstand skyldtes det komplicerede forløb, og at han således ikke indlagde hende på eget initiativ den 13. august 1998.

Der er endelig klaget over, at lægerne i perioden fra den 16. til den 25. august 1998 kun ændrede på <***>s medicinering, men ikke i øvrigt på behandlingen af hende.

Patientklagenævnet finder, at lægerne ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med behandlingen af <***> i perioden fra den 16. til den 25. august 1998.

Nævnet har herved lagt vægt på, at der blev anlagt to nye dræn i denne periode, og at der blev bestilt ultralydskontrol med henblik på drænets beliggenhed, da funktionen af drænet ophørte.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at der ved påvisning af stigende levertal og udspiling af galdevejene ved ultralydsscanning blev foretaget mavekikkertundersøgelse (ERCP) den 26. august 1998 med skiftning af den indlagte stent. Da resultatet af dette indgreb ikke var tilfredsstillende, blev det besluttet at overføre <***> til <***> Sygehus.