Klage over urigtige oplysninger i speciallægeerklæring

Speciallæge <****> har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 21. april 1998 i sin klinik.

Overlæge A har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling og udfærdigelse af lægeerklæring vedrørende <****> den 9. november 1998.

Overlæge B har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af <****> den 12. januar 1999 i sin klinik.

blev den 21. april 1998 set af speciallæge i reumatologi på grund af smerter i nakke og arme opstået som følge af boldspil. Han foretog en objektiv undersøgelse, hvorved han bl.a. fandt naturlig holdning i s halshvirvelsøjle (columnas cervicalis), samt lidt hæmmet bøjnings- og strækningsevne i halshvirvelsøjlen. En test for nerverodstryk i halshvirvelsøjlen var negativ.

Speciallæge konkluderede, at havde pådraget sig piskesmæld (whiplash syndrom).

Den 20. august 1998 blev undersøgt af overlæge A med henblik på udfærdigelse af en speciallægeerklæring. Det fremgår af erklæringen af 9. november 1998, at overlæge A har anført, at havde smerter i nakken, i højre skulder og hånd, samt 1. og 2. finger med forværring, når han bøjede hovedet til højre. Ved en test for nerverodstryk på højre side var der udstrålende symptomer i 1. og 2. højre finger. Der var normale biceps- og tricepsreflekser, ingen motoriske udfald af fingermusklerne og normal følesans på over- og underarme.

Overlæge A konkluderede, at tilstanden var en følge af piskesmæld, og at havde en del degenerative forandringer i halshvirvelsøjlen på tidspunktet for uheldet. De forøgede belastninger og problemer i forbindelse med uheldet, havde nu givet symptomer i en i forvejen degenereret halshvirvelsøjle.

blev efterfølgende henvist til revurdering hos overlæge B. Undersøgelsen fandt sted den 12. januar 1999. Overlæge B har anført, at den samlede konsultationstid var minimum 30 minutter. Ved sin undersøgelse af s halshvirvelsøjle, fandt overlæge B bl.a.normal bevægelighed i alle retninger, og udtalt ømhed af nakkefæster (tilheftningerne på kraniet af nakkemuskler). Overlæge B konkluderede, at han opfattede tilstanden som værende en whiplash lignende mekanisme, der var til stede udover degenerative forandringer. Overlæge B anbefalede øvelser og styrketræning af halsen, samt at igen gik i arbejde eller blev omskolet.

Der er klaget over, at speciallæge den 21. april 1998 ikke foretog en tilstrækkelig grundig undersøgelse og ikke tog s symptomer alvorligt. Af journalen fremgår blandt andet, at har en naturlig holdning i columna cervicalis, hvilket ikke er korrekt.

Der er endvidere klaget over, at overlæge A udviste manglende omhu ved udfærdigelse af lægeerklæring af 9. november 1998, idet der af erklæringen blandt andet fremgik urigtige oplysninger.

Der er klaget over, at overlæge B den 12. januar 1999 ikke foretog en tilstrækkelig grundig undersøgelse, idet konsultationen alene varede 15-20 minutter. Lægen tog endvidere ikke s symptomer alvorligt og anbefalede styrketræning, hvilket ikke har hjulpet.

Patientklagenævnet finder, at speciallæge foretog en tilstrækkelig undersøgelse af den 21. april 1998. Han foretog en omhyggelig gennemgang af sygehistorien og en omhyggelig objektiv undersøgelse. Speciallægens konklusion om, at der var tale om degenerative forandringer i nakken, var endvidere i overensstemmelse med senere beskrivelser og sædvanligt sprogbrug.

Nævnet har herved lagt vægt på, at speciallæge i sin journal beskrev sygehistorien, idet det fremgår, at i oktober 1997 under håndboldkamp blev ramt i panden af en modspiller, hvilket medførte en kraftig bagudbøjning af nakken og fald bagover, hvor han landede på nakken og skulderbladene. Ved denne bevægelse blev hovedet presset fremad, og der opstod smerter i nakken og partiet mellem skulderbladene samt snurrende fornemmelse i 4. og 5. finger på begge hænder. Speciallægen foretog en objektiv undersøgelse, der inkluderede holdning og bevægelighed i nakken, neurologiske forhold i form af refleksundersøgelse og kraftundersøgelse og undersøgelse for følesans. Speciallæge fandt herunder bl.a. at havde en naturlig holdning i halshvirvelsøjlen (columnas cervicalis), men indskrænket rotation til en trediedel på grund af smerter, idet han dog godt kunne præstere normale bevægeudslag. Desuden var der lidt hæmmet bøjnings- og strækningsevne i halshvirvelsøjlen. En test for nerverodstryk i halshvirvelsøjlen var negativ.

Nævnet har videre lagt vægt på, at speciallæge var i besiddelse af beskrivelsen af røntgenundersøgelsen af nakken fra den 22. december 1997. Speciallægen konkluderede, at der ikke var mistanke om nerverodstryk, og at symptomerne med stor sandsynlighed skyldtes et whiplashlignende traume. Der blev tilrådet behandling med fortsat styrketræning og informeret om muligheden for fortsat bedring.

Patientklagenævnet finder, at overlæge A ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse af 20. august 1998 og erklæringsudstedelse af 9. november 1998.

Nævnet kan oplyse, at slidgigt på røntgenbilleder kun i under halvdelen af tilfældene giver kliniske symptomer, og det er derfor relevant at antage, at patienten har haft slidgigt i nakken, og at denne ikke har været symptomgivende før i forbindelse med ulykkestilfældet.

Nævnet har lagt vægt på, at overlæge A undersøgte med henblik på udfærdigelse af en speciallægeerklæring. Det fremgår af denne, at overlægen refererede sygehistorien, hvoraf det fremgår, at smerteudstrålingen er til 1. og 2. finger i højre hånd og ikke som ved tidligere undersøgelser til 4. og 5. finger. Ved den objektive undersøgelse blev der foretaget undersøgelse for bevægelighed i nakken, undersøgelse af reflekser og muskelkraft samt for følesans. Overlæge A var endvidere i besiddelse af beskrivelser af røntgenundersøgelser og MR-skanning af nakken fra fra 21. oktober 1998. Disse optagelser viste samstemmende degenerative forandringer i nakken. Overlæge A konkluderede på baggrund af den foretagne undersøgelse og de øvrige oplysninger, at der ikke var tale om en discus prolaps eller anden affektion af nervesystemet, men at patientens symptomer var forenelige med slidgigtsymptomer, som er blusset op i forbindelse med ovennævnte håndboldskade.

Nævnet finder, at det var en fejl, at overlægen angav smerteudstrålingen til at vedrøre 1. og 2. finger i stedet for 3. og 4. finger. Men denne unøjagtighed var ikke væsentlig og har ikke haft betydning for den samlede konklusion. At oplysningen om asymetrisk kæbefunktion ikke var medtaget i erklæringen har heller ikke haft betydning for den samlede konklusion og nævnte finder heller ikke, at det var udtryk for manglende omhu. Nævnet finder således ikke, at disse forhold giver anledning til kritik.

For så vidt angår det forhold, at overlæge A i erklæringen har anført, at der var normale biceps- og tricepsreflekser, og at der på røntgen var klare degenerative forandringer, skal nævnet bemærke, at lægen ved udfærdigelse af en lægeerklæring skal give udtryk for sin lægelige vurdering af patienten. Han skal i erklæringen anføre de forhold, som han finder er relevante, og som sætter den, som erklæringen er bestemt til, i stand til at selv at danne sig et skøn.

Patientklagenævnet finder, at overlæge B ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin undersøgelse af den 12. januar 1999, og at den ordinerede behandling var relevant

Nævnet har herved lagt vægt på, at overlæge B i sin journalen beskrev s sygehistorie. Der blev endvidere foretaget en objektiv undersøgelse, hvor bevægeligheden i nakken, muskelkraft, refleksforhold og følesansen blev gennemgået. Overlæge B fandt nedsat følesans på lillefingersiden af højre underarm og fingre, men normal kraft, tonus og muskeludvikling og reflekser på arme. Endvidere rekvirerede overlæge B efter undersøgelsen røntgenbillederne af nakken fra henholdsvis den 28. oktober og 22. december 1997 og sikrede sig, at der ikke var sket nogen ændring mellem de 2 optagelser, og at fundene var forenelige med degenerative forandringer i nakken. Overlægen ordinerede på baggrund af undersøgelsen øvelsesterapi og styrketræning af nakken og opfordrede til at komme i arbejde eller blive omskolet.