Fejludlevering af medicin på plejehjem.

Patientklagenævnet finder, at sygehjælper <***> ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***> den 8. juni 1998.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygehjælper <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder, at sygehjælper <***> ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***> den 8. juni 1998.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygehjælper <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

<***> havde siden den 17. april 1998 været såkaldt ventepatient på plejehjemmet <***>j.

Frem til den 5. juni 1998 havde <***> haft bolig på plejehjemmets stueetage i en genoptræningsafdeling. Derefter blev han overflyttet til en beskyttet bolig på plejehjemmets første sal. Den 8. juni 1998 kl. 20.45 fik han fejlagtigt udleveret antipsykotisk medicin beregnet til en anden patient med samme fornavn, idet han fik antipsykotisk medicin, 150 mg Nozinan, og sovemedicin, 10 mg Stilnoct.

Ifølge udtalelse til sagen fra plejehjemsleder <***> foregår medicinfordelingen på plejehjemmet på den måde, at en sygeplejerske, en plejehjemsassistent eller en social-og sundhedsassistent en gang om ugen fordeler den ordinerede medicin i doseringsæsker. Disse æsker opbevares derefter i den enkelte beboers bolig i et skab. Alt fast personale på plejehjemmet har tilladelse til at udtage opfyldte doseringsæsker med henblik på at give patienten medicinen, respektivt hjælpe patienten med medicinindtagelse. I visse tilfælde kan medicinen indtages uden for patientens værelse, f.eks. i spisestue eller dagligstue. I disse tilfælde har det faste personale tilladelse til at omhælde den aktuelle medicin fra doseringsæsken til et plastbæger med låg, hvor låget mærkes med navn, stuenummer og tidspunkt for medicinens indtagelse.

Ifølge udtalelse til sagen fra sygehjælperne <***> og <***> blev aftenmedicinen den pågældende dag, kl. ca. 16.30 klargjort af sygehjælper <***> til alle afdelingens ca. 25 beboere, idet medicinen, der skulle gives ved sengetid, blev flyttet fra den enkelte beboers doseringsæske til røde plastbægre forsynet med hvidt låg med mærke, og aftenmedicin til grønne bægre, ligeledes med hvidt låg. Lågene blev mærkede med pågældende beboeres fornavn. Medicinen i de grønne og røde bægre blev anbragt i en plastkurv, der opbevaredes på et rullebord i køkkenet, indtil uddelingen fandt sted, henholdsvis i forbindelse med aftensmad og i forbindelse med at beboerne skulle sove.

Ved medicinuddelingen den 8. juni 1998, kl. 21.45 fik <***> fejlagtigt udleveret medicin beregnet til en anden beboer med samme fornavn, der var knapt 40 år yngre end <***>.

Medicinbægeret var fyldt op fra doseringsæsken af sygehjælper <***> , som udleverede et bæger med påskriften "N.N" på låget til sygehjælper <***> med anmodning om at give det til "<***>". Herefter fik <***> medicinen. Sygehjælper <***> så ikke på låget på medicinbægeret.

Sygehjælper <***> opdagede umiddelbart efter et medicinbæger med låg mærket "N.C" og blev klar over, at der var udleveret forkert medicin. Sygehjælper <***> rettede straks henvendelse til ansvarshavende plejehjemsassistent <***>, som kontaktede lægevagten, hvor en læge gav besked om kontrol af <***>s bevidsthedsniveau og blodtryk.

Da blodtrykket i løbet af aftenen faldt, blev <***> bragt til skadestuen på <***> Hospital, hvor han blev indlagt til observation på medicinsk afdeling. Han kunne udskrives næste dags eftermiddag.

Om aftenen den 9. juni 1998 er det i plejehjemmets sygeplejekardex noteret, at <***> havde sovet det meste af aftenen, men at han dog var til at kontakte. Han havde drukket sparsomt. Blodtrykket var blevet kontrolleret 2 gange i løbet af aftenen samt 2 gange i løbet af natten. Blodtrykket holdt sig nogenlunde konstant, idet det første blodtryk dog var lidt højere end de tre sidste. Pulsen var steget om natten til 120, og senere kl. 6.20 til 133. Af plejehjemmets kardex fremgår, at <***> kl. 7.55 var bevidstløs, og havde meget hurtig respiration. Blodtrykket blev målt til 200/140 og pulsen til 140. <***> blev kort efter atter indlagt på <***>. Kort efter indlæggelsen kom der hjerteflimmer og <***> afgik ved døden den l0. juni 1998, kl. 12.25.

Sundhedsstyrelsen har indberettet sygehjælperne <***> og <***> i forbindelse med fejlmedicineringen af <***> den 8. juni 1998.

Patientklagenævnet finder, at sygehjælper <***> ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***>.

Patientklagenævnet har herved lagt vægt på, at sygehjælper <***> uden at sikre sig at hun videregav den korrekte medicin, udleverede et bæger med påskriften "N.N " på låget til sygehjælper <***> med anmodning om at give dette til <***> . Nævnet finder i den forbindelse, at sygehjælper <***> burde have bemærket, at påskriften N.N ikke var fyldestgørende, idet der både manglede angivelse af efternavn, stuenummer og tidspunkt for medicingivningen.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygehjælper <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder, at sygehjælper <***> ikke har handlet fagligt korrekt ved sin behandling af <***>.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at sygehjælper <***> videregav den udleverede medicin til <***> uden at se på navnet på beholderen, og således ikke sikrede sig, hvem den udleverede medicin tilhørte.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor sygehjælper <***> at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.