Klage over fejlmedicinering i forbindelse med kemoterapibehandling

Farmakonom <***> og farmaceut<***>, <***> Sygehus, har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonale, fordi de ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med fremstillingen og kontrollen af medicin til <***> den 26. maj 1999.

Patientklagenævnet skal desuden indskærpe overfor farmakonom <***> og farmaceut <***>, <***> Sygehus, at de udviser større omhu i deres fremtidige virke.

Sygeplejerske <***>, onkologisk afdeling, <***> Sygehus, har overtrådt lov om sygeplejersker, § 5, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin indgivelse af medicin til <***> den 26. maj 1999.

Den 26. maj 1999 mødte <***> på onkologisk afdeling, <***> Sygehus, til ambulant behandling med kemoterapi for kræft. Det fremgår af journalen, at der skulle gives CMF (Metotrexat, Cyclofosfamed, 5-Fluoruracel). Præparaternes navn og dosis var anført på et skema, et såkaldt flow sheet skema.

Den behandlende sygeplejerske <***> afleverede skemaet til apotekspersonalet i<***>. Farmakonom <***> modtog flow sheet skemaet vedrørende <***>s behandling samtidig med et flow sheet skema vedrørende en anden patient, som i stedet for CMF skulle have CEF (Cyclofasfamed, Farmorobicin og Flururacel).

Farmakonom<***> udfærdigede herefter en arbejdsseddel til præparation af <***>s medicin. I stedet for at udarbejde en arbejdsseddel til præparation af CMF, udfyldte hun en arbejdsseddel til præparation af CEF. Hun begyndte herefter at præparere CEF-blandingen, og da hun var færdig hermed, underskrev hun arbejdssedlen både under rubrikken 'fremstiller' og 'hjælper'. Mens hun var i gang med at præparere CEF-blandingen, kom den anden farmakonom samt farmaceut<***> til stede.

Ifølge reglerne for arbejdsgangen i <***> skulle arbejdssedlen udfyldes af én farmakonom, mens præparationen af medicinblandingen skulle foretages af en anden farmakonom. Begge skulle herefter kontrollere, at der var overensstemmelse mellem flow sheet skemaet og arbejdssedlen, hvorefter begge skulle underskrive arbejdssedlen, således som det efterfølgende er blevet nedskrevet i instruksen "Arbejdsgang for farmakonomer ved cytostatikaproduktion" dateret den 15. juni 1999.

Efter at CEF-blandingen var færdigpræpareret blev den givet til farmaceut<***>, som underskrev arbejdssedlen og derpå frigav medicinen. Ifølge instruksen var denne frigivelse omfattet af kontrollen angivet i "Checkliste til færdigvarer samt frigivelseskontrol af cytostatikaproduktion", dateret den 15. juni 1999, hvoraf det blandt andet fremgår, at det skal kontrolleres, at der er overensstemmelse mellem det lægemiddel, der er angivet på flow sheet skemaet og henholdsvis det færdige lægemiddel og det lægemiddel, der er angivet på arbejdssedlen.

CEF-blandingen og flow sheet skemaet blev herefter returneret til sygeplejerske <***>, som skulle indgive medicinen til <***>. Hun kontrollerede derpå, at <***>s navn og cpr.nr. stemte overens med det, der var anført på flow sheet skemaet og medicinemballagen, hvorefter hun begyndte at indgive medicinen. Sygeplejerske <***> kontrollerede ikke, at den ordinerede medicin på flow sheet skemaet var i overensstemmelse med den udleverede medicin. Da fejlen blev opdaget, standsede sygeplejersken omgående indgiften af medicinen og tilkaldte den behandlingsansvarlige overlæge.

Den 26. maj 1999 blev der foretaget en analyse af den indtrådte fejl ved farmaceut <***>, som er ansvarlig for <***>: Der blev herefter udarbejdet en arbejdsbeskrivelse for farmakonomerne, som præciserede de regler, som gjaldt for arbejdsgangen ved cytostatikaproduktionen.

Sygehusapoteker <***> har i sin udtalelse til sagen oplyst, at en medvirkende årsag til udlevering af forkert medicin var, at blandestationen er underbemandet, hvilket betyder, at personalet generelt føler sig presset i arbejdet. Den pågældende dag var meget stresset, hvorved den fornødne koncentration hos personalet ikke var til stede.

Der er klaget over, at <***> fik den forkerte kemoterapi den 26. maj 1999, hvilket resulterede i en række bivirkninger.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med udlevering af medicin foretages den rette identifikation af patient og præparat.

Patientklagenævnet finder, at farmakonom <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin fremstilling af cytostatika til <***> den 26. maj 1999. Nævnet skal desuden indskærpe overfor farmakonom<***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet har herved lagt vægt på, at farmakonom <***> fremstillede et CEF-præparat i stedet for et CMF-præparat.

Nævnet finder således, at farmakonom <***> burde have kontrolleret, at der var overensstemmelse med medicinen angivet henholdsvis på flow sheet skemaet og på arbejdssedlen, ligesom hun burde have overladt præparationen af medicinen til den anden farmakonom.

Patientklagenævnet finder, at farmaceut<***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin kontrol og frigivelse af cytostatikablandingen til <***> den 26. maj 1999. Nævnet skal desuden indskærpe overfor farmaceut <***>, at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet har herved lagt vægt på, at farmaceut <***> godkendte det fejlagtigt fremstillede præparat.

Nævnet finder således, at farmaceut <***> burde have kontrolleret, at der var overensstemmelse mellem det lægemiddel, der var angivet på flow sheet skemaet og henholdsvis det færdige lægemiddel og lægemidlet angivet på arbejdssedlen. Nævnet finder endvidere, at farmaceut <***> som ansvarlig farmaceut for <***> burde have korrigeret proceduren, da hun erfarede, at det var den samme farmakonom, der udfyldte arbejdssedlen og foretog præparationen.

Patientklagenævnet finder, at sygeplejerske <***> har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin indgift af cytostatika til <***> den 26. maj 1999.

Nævnet har herved lagt vægt på, at sygeplejerske <***> indgav det fejlagtigt fremstillede præparat til <***>.

Nævnet finder således, at sygeplejerske <***> burde have kontrolleret, at den medicin, hun gav, var i overensstemmelse med den ordinerede medicin ved at sammenholde medicinordinationen med indholdet af medicinen i poserne.